1988年巴黎火车相撞事故调查报告

目录一事故概况.......................................................2二事故发生过程..................................................31、单位简介....................................................32、事故发生经过.................................................33、事故流程图...................................................4三事故原因分析..................................................51事故现场图....................................................52可疑因素的排除................................................6（1）恐怖事件的排除............................................6（2）人为破坏气动制动器的排除..................................63现场勘查与分析................................................64直接原因与分析................................................75间接原因与分析................................................8（1）人为失误..................................................8（2）设计缺陷..................................................8（3）管理缺陷..................................................8四结论及建议....................................................101结论..........................................................102建议..........................................................10参考文献.........................................................11附件..............................................................12附件1人证问询笔录...............................................12附件2事故有关照片...............................................16附件3技术鉴定..................................................18附件4警察局证明.................................................211事故概况1988年6月27日晚上，巴黎里昂站一列通勤列车在驶入巴黎里昂车站后撞向一辆停在那里的列车，这起事故造成56人死亡，57人受伤。这起事故是当时巴黎最严重的火车车祸。二.事故发生过程1.单位简介巴黎里昂车站是法国国铁在巴黎的七大列车始发站之一，位于巴黎市区东偏南的十二区。包含了多种铁路运输服务和城市轨道交通服务，如巴黎地铁，区域快铁，远郊铁路，省际列车，TGV等。里昂车站是巴黎通往法国东南各城市的铁路网起点，比如马赛、里昂等城市，同时也是开通法国首条TGV线路的车站。就旅客人数而言（每年约有8300万人次），目前里昂车站是巴黎第三繁忙的铁路车站。2.事故发生经过1988年，尽管D线南北互通计划即将展开，但里昂车站地下远郊车路轨仍没有向北打通，从东南方向开来的通勤列车必须在挡车器前停下。当年6月27日，一辆双编组（8节车厢）的370吨的Z5300列车从默伦经科贝伊埃松前往里昂车站，由于晚点，新城圣乔治以北的几个停靠站都被临时取消，列车从那里直达巴黎（如同夏季列车时刻表上所写，但并非人人都晓得）。在下午6点36分，经过绿园车站时，有一位女乘客见拉下了车内的紧急制动扳手，列车被迫停下，该乘客随即下车离站。列车停下后驾驶员以无线电告知控制室延误情况，驾驶员和列车长下车重新配置制动器。在傍晚7点02分，驾驶员修理好制动器后，火车重新启动开往巴黎，此时火车延误了26分钟。调度员要求驾驶员略过下一站，直接驶向巴黎站。在晚上7点4分，里昂站的一辆通勤由于列车长的迟到，迟迟没有发车，这辆列车停在第二月台。在晚上7点7分，Z5300列车准备进入里昂站，此时速度为95公里每小时，车站前的黄色信号要求其减速，前方为一陡坡。当列车驾驶员启动制动器时，发现制动器几乎没有反应。驾驶员立刻要求列车长去寻找手闸制动器，在此期间，驾驶员一直在尝试刹车，但火车只是略微减速。晚上7点7分30秒，驾驶员以无线电对控制室发出警报，告知调度员列车刹车失灵并要求停止所有火车，并按下无线电警报信号按钮。信号员立刻将所有绿灯切换成红灯，附近的驾驶员均停下火车。随后，失控列车驾驶员将所有乘客疏散到后方车厢。晚上7点8分，失控火车来到通往车站的四度陡坡，并在陡坡上不断加速。在晚上7点8分30秒，信号员看到失控火车呼啸而过，并没有驶向本应停靠的1号站台，而是冲向2号站台的火车。信号员立刻从车站的广播系统发出警报，让2号站台火车疏散乘客。2号站台火车驾驶员听到警报后立马通过内部电话让乘客尽快下车，乘客争相下车。晚上7点8分50秒，失控火车撞上2号站台通勤火车。3.事故流程图6点36分7点8分50秒绿园站有人拉了紧急刹车索略过前屋站驾驶员发现气动制动器失灵转辙器失效事故发生三．事故原因分析1.事故现场图黄色信号灯缓冲器500m1000m红色信号灯月台1S道2S道停止失控墙2.可疑因素的排除（1）恐怖事件的排除巴黎火车站曾发生过恐怖袭击，因此事故发生后，国家反恐部门、巴黎警察局人员到达现场，经过现场勘查，意见汇总，排除了恐怖事件的可能性。（2）人为破坏气动制动器的排除通过从巴黎警察局获得的证明，证实失控火车气动制动器并未遭到认为破坏。3.现场勘查与分析在事故后，我们成立了专门的调查小组对事故进行现场勘查。通过人证的问询、物证的利用还有现场拍照等几方面对它进行了具体的分析。(1)通过询问火车驾驶员舒兰得到当时列车失控是由于制动器失效造成的，对此我们对火车残骸进行了技术鉴定。鉴定结果为失控火车的气动制动器失灵，电动制动器正常。(2)我们在调查火车残骸时发现本应开启的气动制动器气阀的控制杆被关闭了，这可能会导致气动制动器失灵，因此我们询问了火车驾驶员舒兰和列车长波维，发现气动制动器在紧急刹车前还是正常的，在有人采用紧急刹车后，由于火车复位把手被卡住，列车驾驶员舒兰曾攀附着气阀控制杆以便开启被卡住的复位把手。对此，我们对舒兰的体重能否使气阀控制杆关闭进行了技术鉴定，鉴定结果证实舒兰的体重足以导致气阀控制杆关闭，这证明了制动器输气管控制杆是在舒兰借力制动器输气管控制杆去开启把手时，无意中移动了气阀控制杆，关闭了气动制动器输气管控制杆。在关闭气动制动器输气管控制杆后，由于火车上的故障保险系统，火车由于失压被锁死，在火车被锁死后，舒兰没有根据标准程序召唤技师进行检查。而是以为是另一种常见的情况，即气压过大，并和列车长波维把后面7节车厢的制动压缩空气全部放光，列车随后解除了锁死状态，对此我们对火车上的气动制动器故障保险系统进行了技术鉴定，鉴定结果显示在排除空气可使火车上的气动制动器故障保险系统解除。舒兰称在回到驾驶室以后，仪表盘上显示当前压力值为正常值。通过我们对Z5300列车仪表盘进行技术鉴定，得出仪表盘上的压力值此时仅代表驾驶室的制动压缩空气压，因为之前空气压缩制动阀的电路已被关闭，相当于后面7节车厢已经和车头隔绝开来。（3）通过对拉下紧急刹车索的妇女的询问和对新、旧时刻表的对比，我们发现铁路公司制定的新的时刻表很容易使乘客混乱和错过火车，这位妇女就是因为不知道时刻表的改动，错搭了火车，才会拉下紧急刹车索。（4）通过询问当晚值班调度员，得知由于Z5300列车晚点26分钟，为了防止影响到紧凑时刻表上的其他火车，值班调度员命令列车驾驶员不要在前屋站停车，因此列车驾驶员没能提前发现火车刹车系统失灵。而在驾驶员发现刹车失灵后，他在向值班调度员求救时，忘了提供车号，导致值班调度员无法将火车改道，对此我们查阅了里昂铁路各列车的时刻表和向驾驶员舒兰求证，得到证实值班调度员没有说谎。（5）通过记录火车速度的速度记录器，记录显示驾驶员在黄色信号灯处让火车从时速95公里减到时速45公里，在到达4度斜坡时，列车又重新加速。这证实了在到达黄色信号灯处驾驶员曾尝试通过气动制动器刹车。（6）通过对驾驶员的询问得知电动制动器由于电动制动器和气动制动器同时使用时常将车轮锁死，所以驾驶员一般不使用，因此在气动制动器出现故障后驾驶员没有想起使用电动制动器。我们通过对电动制动器进行技术鉴定证实同时使用电动制动器和气动制动器的确很有可能将车轮锁死。（7）通过调查预设的进站火车的路线图，我们发现出事列车本应进入无人使用的第1月台，但由于转辙器在紧急状态下会停止工作，之前的预设自动转辙程序全部失效。最终导致失控的列车错误驶入已经被另一班晚点列车占用的轨道。对此，我们对铁路系统进行技术鉴定，发现在信号员将绿色信号灯切换到红色信号灯后，预设的列车路线将会自动取消。具体相关人证问询记录在附件1，相关物证照片在附件2。鉴定技术报告在附件3。4.直接原因分析与确定通过对列车驾驶员的询问我们得知列车失控以至相撞是由于制动器失灵造成的，但经过我们对火车残骸做的技术鉴定显示的是火车的气动制动器失灵，但火车的电动自动器是正常的，随后列车驾驶员承认自己当时忘记了电动制动器，因此我们得出的结论的是事故发生的直接原因为驾驶员的失误，忘记了电动制动器导致事故发生。5.间接原因分析与确定（1）人为失误1）在火车出现锁死情况后，驾驶员没有遵守有关规定寻找技师解决，而是自己解决。2）在向里昂站报告列车失灵时没有说明车号。（2）设计缺陷1）通过对火车残骸的查勘，我们得出列车的制动器输气管控制杆设计不合理，其太容易被接触到，这种设计缺陷容易造成气阀在无意中被人关闭，使得火车气动制动器失灵。2）通过对火车驾驶员的询问和列车故障保险系统的技术鉴定报告，我们发现列车的故障保险系统存在缺陷，其重新启动的条件本应该只有重新对系统加压，或者重新打开制动器。但其在失压锁死后通过泄压也可重新启动。3）通过我们对Z5300列车仪表盘的技术鉴定，列车驾驶室内的仪表盘设计存在缺陷，空气压缩制动阀的电路被关闭后，仪表盘上的压力值仅代表车头的制动压缩空气压，并且没有任何提示给列车驾驶员。这导致列车驾驶员没能及时发现列车已经进入失压状态，间接导致了事故的发生。4）通过对电动制动器进行技术鉴定，我们发现电动制动器的设计存在缺陷，电动制动器和气动制动器同时使用时常将车轮锁死，因此列车驾驶员一般不用，在出现紧急状况后，驾驶员很容易忽略电动制动器。5）通过调查预设的进站火车的路线图和对铁路系统的研究，我们确定铁路系统存在缺陷，在信号员将绿色信号灯切换到红色信号灯后，预设的列车路线被取消，这使得列车发生故障后无法按预定的路线进入当时设定的无人使用的月台，更容易与正在使用的月台上的列车相撞，发生严重的事故。6）通过对列车驾驶员的询问，发现无线电系统的设计有缺陷，值班调度员并不能通过无线电辨识列车驾驶员的车号，导