国内ERCP操作指南

国内ERCP操作指南钦州市第二人民医院消化二区杜瑜副主任医师电话：[phone]ERCP：内镜逆行胰胆管造影术（endoscopiretrogradecholangio—pancreatography）内镜下逆行胆管造影术（endoscopiretrogradecholangioraphy）内镜下逆行胰管造影术（endoscopiretrogradepancreatography）诊断性ERCP治疗性ERCP1968年美国学者McCune在《AnnalsofSurgery》上发表了有关内镜逆行胰胆管造影术的论文，标志了这一技术诞生，经40多年来不断探索，ERCP已发展为融诊断和治疗为一体的微创内镜技术。国内周岱云教授是我国最早开展ERCP和括约肌切开术的专家之一。ERCP所需器械：十二指肠镜离子或非离子造影剂各种ERCP导管导丝X线透视及照相系统病人及医师防护设备ERCP检查及治疗适应证1、胆道梗阻引起的黄疸。2、临床、实验室或影像学检查支持胰腺或胆道疾病。3、症状或表现提示胰腺恶性肿瘤而直接的影像学结果模棱两可或正常。4、原因不明的胰腺炎。5、慢性胰腺炎或胰腺假囊肿的术前评价。6、Oddis括约肌测压。7、由于胆总管结石、乳头狭窄、Oddis括约肌功能不全、Sump综合征、胆总管囊肿以及无手术适应证的壶腹癌需行内镜下乳头括约肌切开术。胆总管结石诊断流程胆总管结石的临床处理流程8、良恶性狭窄、瘘管、术后胆瘘或大的胆总管结石的支架治疗。9、胆管狭窄的气囊扩张鼻胆引流管放置。10、胰腺假性囊肿引流。导丝经导管插入巨大胰腺假性囊肿腔中，囊壁光滑，囊液清亮胰管造影见主胰管在头体交界处中断放置一根胰管塑料支架至囊腔中支架末端留置在乳头外12、胰腺疾病的一系列治疗。胰腺癌患者胆管支架置入解除胆管梗阻11、胰管或胆管组织活检。ERCP检查和治疗的非适应证包括实验室或非侵袭性影像学检查未提示腹痛是由于胰胆疾病引起的。在这种情况下,有意义的发现可能性很小,而并发症的发生风险却很大。当考虑对这一类患者行Oddis括约肌测压时,才可进行ERCP。胆囊切除术前的常规检查,术前ERCP只对胆管炎、胆管梗阻可能性很大或者临床及影像学研究提示胆管结石的患者才考虑应用。存在手术切除机会的胆管远端恶性梗阻为解决梗阻常规行ERCP,但没有证据支持术前的胆管减压治疗可改善手术预后,却会引起术前及术后的并发症。在急性胆管炎或有严重瘙痒症状而手术可能会被推迟的患者可以手术前ERCP解决梗阻。ERCP可能的并发症1、胰腺炎，ERCP术后胰腺炎的发生率为1%～7%,有些情况下发生率会更高。2、十二指肠乳头括约肌切开术后出血、感染性并发症。※出血是内镜下十二指肠乳头括约肌切开术最常见的并发症,发生率为0.8%～2.0%。※胆管炎多见,也包括胆囊炎以及胰腺周围积液的感染术后胆管炎发生率不超过1%,而胆囊炎的发生率0.2%～0.5%。3、心肺不良反应,通常由于镇静药物引起。4、穿孔。应该告知患者,一旦出现并发症,可能会住院治疗。如果出现穿孔,可能需要外科修补。※ERCP术后穿孔的发生率为0.3%～0.6%。穿孔可由于插镜所致的食管,胃、十二指肠的机械穿孔,或者由于括约肌切开、导丝置入或者其他治疗操作所致。ERCP的展望㈠选择性插管是顺利进行ERCP诊断和治疗的基础。专家插管的成功率95%,而ERCP训练的目标应≥80%。因此,大多数ERCP医师插管成功率应85%,而90%是一合理的目标。自1973年首例内镜胰胆管造影(ERCP)在我国应用以来，经过广大内镜工作者近30a的不懈努力，ERCP的成功率从20世纪70年代的84．0％提高到90年代的96．1％。————李兆申《中国ERCP研究现状》世界华人消化杂志2000年第4期第8卷㈡当常规插管失败后,乳头预切开可能会使插管成功,而乳头预切开会增加ERCP术后并发症。大多数专家应用该技术的比例不超过10%～15%,不应将其视为常规插管的替代方法。乳头操作困难时的操作流程㈢急性胆管炎和严重的急性胆源性胰腺炎需要快速解除胆道梗阻。要求ERCP医师通过括约肌切开、气囊或网篮取石技术,对85%以上的患者完成取石操作。如果以上操作失败,机械碎石可将成功率提高到90%以上,而只有少数患者需要电动液压、激光、体外微波碎石术,可将取石成功率提高至接近100%㈣胆管分叉处以下部位梗阻的支架放置原因包括胰腺癌、难以取出的或大的胆总管结石和良性狭窄(慢性胰腺炎、胆管术后)。胆管炎以及器械或造影剂接触胆系的临床黄疸患者,应该解除胆系梗阻。胆管分叉以下部位的梗阻,与肝门部梗阻相比,操作相对容易,ERCP医师对非肝门部位胆管梗阻支架放置成功率应80%。谢谢！