重庆动物诊疗许可证申请审批表

重庆市《动物诊疗许可证》申请审批表申请人（盖章）：申请时间：年月日机构名称联系电话开业时间地址经济性质邮编固定资产万元流动资金万元职工总数合计兽医技术人员管理人员普通工人其他人员机构负责人姓名性别年龄学业职称何年毕业于何学校从事兽医临床工作时间动物诊疗人员房屋总面积ｍ2其中诊断室治疗室检验室手术室药房其他用房仪器设备服务内容区县动物防疫监督机构对防疫条件的审查意见签章年月日区县畜牧兽医行政管理部门验收审定意见签章年月日市畜牧兽医行政管理部门审核意见签章年月日许可证号码渝动医证()字第号机构类别有效日期年月日至年月日止核准诊疗项目备注申请单位逐项填写此表和书写“申请报告”，并附有关从业资质证明材料，一式3套。重庆市宠物诊疗处方笺科别：畜主：住址：畜别畜名品种性别体重毛色症状或诊断：批价栏R挂号费化验费注射费输液费器材费手术费药费灌肠费剪毛费修趾费住院费合计处方兽医：收费人年月日重庆市（区市县）动物诊疗处方笺畜主：住址：畜别品种性别体重毛色症状或诊断：批价栏R：挂号费化验费注射费输液费器材费手术费药费出诊费合计处方兽医：收费人年月日重庆市动物医院（诊所）病例登记表时间住址畜主畜别症状疑似病症治疗或处理方案