晋城市第三人民医院“麻疹”的流行病学、临床诊断、治

麻疹晋城市第三人民医院石云芳内容•概述•病原学•流行病学特征及流行情况•发病机制•临床表现及分型•实验室检查•鉴别诊断•治疗•预防与控制概述•麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病•主要临床表现：发热、呼吸道卡他症状（咳嗽、流涕）、眼结合膜炎、口腔粘膜斑和出疹（斑丘疹）及疹后脱屑，色素沉着•传染性强•能通过人工免疫预防•为我国法定乙类传染病病原学麻疹病毒•属副粘病毒科，麻疹病毒属，RNA病毒•只有一个血清型——抗原性稳定——（疫苗免疫稳定）•病毒培养及传代——减毒活疫苗•抵抗力弱对热、紫外线及一般消毒剂均敏感，——体外生存力弱，当患者离室、房间开窗通风半小时后，即无传染性•但耐寒及耐干燥，室温下可存活数日•-70℃时刻保存5年以上•冰冻干燥可保存20年•——疫苗冷藏保存病原学•基因型•依托于实验室网络，我国开展了麻疹病毒学监测，并建立了我国麻疹病毒毒株库及基因数据库•从1993~2008年，通过全国实验室网络从麻疹散发或暴发病例中在中国的29个省共分离到1294株麻疹毒株，国家麻疹实验室通过RT-PCR、序列的测定与分析对麻疹阳性毒株进行了基因型鉴定，建立了系统发生树来描述基因型进化特点。•除5株病毒为疫苗相关A基因型，1株为H2基因型外，其余则属于麻疹野病毒H1基因型，H1基因型是我国流行的绝对优势基因型。•2003年国家实验室又进一步将H1基因型划分为3个亚型：H1a、H1b和H1c。对中国麻疹病毒16年的H1基因型的分子流行病学监测数据的分析，证实H1a逐渐成为优势流行亚型，H1b基因型逐年转为弱势，而H1c亚型近年几近消失。流行病学特点•传染源•传播途径•易感人群•流行态势传染源•人是麻疹病毒的唯一宿主•病人是唯一的传染源•无症状带病毒者及隐性感染者较少，传染性较低•急性患者为最重要的传染源•发病前两天及出诊后五天均具有传染性，病毒存在于患者的口、鼻咽、眼结合膜分泌物中•前驱期传染性最强，出诊后逐渐减低，疹消退时已无传染性•恢复期不带病毒传播途径•呼吸道飞沫传播•密切接触者可经污染病毒的手传播•通过第三者或衣物间传播罕见易感人群•人类普遍易感：凡未患过麻疹或接受过麻疹疫苗注射者均易感•患过麻疹母亲的婴儿，由于从母体内获得被动免疫约能维持一年，一年后易感•儿时注射国麻疹疫苗但抗体水平下降者常成为易感者•未患麻疹或接受麻疹疫苗注射母亲所生婴儿六个月内从母体获得抗体者很少患病•主要在6月——5岁间小儿间流行•成人麻疹报道越来越多•病后可产生持久免疫力，极少发现有再感染者流行特征•疫情回顾•近五年特点•简要小结及分析中国麻疹疫情回顾•1950年开始报告麻疹疫情，在疫苗开始应用以前，发病水平很高，虽然病例漏报严重，但在发病高峰年份报告发病率在1000、10万以上。•1965年后，我国开始大规模使用液体剂型麻疹疫苗，发病率开始下降，至上世纪70年代中期，发病率在200/10万~600/10万之间波动。•1978年，我国实施计划免疫，免疫服务模式由之前的每年突击式集中接种改为常规接种，并着手建立冷链系统。此后，麻疹发病水平呈持续下降趋势，1986年发病率已降至20/10万以下。•1986年起，麻疹疫苗开始全部改为有效期较长的冻干疫苗，并执行8月龄、7周岁接种两剂次的免疫程序。•1987年以后，我国麻疹发病水平停止连续下降的趋势，报告发病率在4/10万~12/10万之间波动，并表现为间隔4~5年发生一个周期性小高峰的流行特点。中国麻疹疫情回顾•1998年我国提出加速麻疹控制规划，当年麻疹报告发病率4.5/10万，为历史最低水平，此后在8/10万以下波动。•2004年，我国开始实施传染病网路直报，当年麻疹报告发病率5.4/10万。2005~2008年间麻疹报告发病率一直处于较高水平，均高于7.5/10万。•2005年，全国麻疹疫苗第2剂次免疫程序由7周岁提前至18月龄~2周岁接种，剂量由原来的0.2ml/剂次调整为0.5ml/剂次。•2006年，根据世界卫生组织西太区的计划，卫生部制定下发了《2006~2012年全国消除麻疹行动计划》，提出消除麻疹的目标和控制策略及措施，计划在2012年麻疹发病率降到1/100万以下，消除本土麻疹传播。近五年麻疹疫情特点•2004年全国麻疹发病率为5.4/10万，2005年较2004年增加近一倍，达9.5/10万，2006年、2007年有所下降但仍维持在较高水平，分别为7.6/10万和8.3/10万，2008年麻疹报告发病率约10/10万，为1994年以来最高水平。近五年麻疹疫情特点•时间分布•地区分布•人群分布近五年麻疹疫情特点•2005年以来，全国每年麻疹发病从年底即开始上升，3~5月份为发病高峰，呈明显季节性分布。•2007年高发季节持续时间较长，1~3月发病高于前两年，6月份麻疹报告发病仍居高不下，7~9月份各周报告麻疹发病数高于2005、2006年同期。•2008年1~3月发病明显高于2005~2007年同期水平，3月为发病高峰，6月中旬以后麻疹报告发病呈快速下降趋势，8月中旬开始报告病例数降至前三年同期平均水平。•个别省份麻疹季节流行特点有所不同，如云南省2004年~2008年无明显季节分布，呈每2年一个流行周期的特点：广东、内蒙古2007年呈明显的双峰分布，第二个发病高峰在6~8月。2008年全国麻疹疫情概况•截止12月31日，2008年通过中国疾病监测信息报告管理系统共报告麻疹病例132602例，10.04/10万，死亡103例•临床诊断：7966760%•实验室诊断：5293540%•报告病例数上升•较2007年上升30%，与2005—2007年平均病例数比较上升20%，为1992年以来发病最高年份。我国近五年麻疹疫情特点•2005~2008年，全国麻疹年龄别发病率1岁组最高，在130/10万~230/10万之间，发病率随年龄增长而下降，15~19岁组为4/10万~7/10万，25~29岁组为成人发病小高峰，此后随着年龄增长而下降。•1岁组和1~4岁组病例各约占全部病例的1/4，即5岁病例约占50%：全国15岁病例所占比例在70%左右，中、西部地区1~14岁病例所占比例明显高于东部地区。•一些省份成人发病高峰比较明显，如上海、江苏、北京、广东、浙江、山东、黑龙江、天津等省份在流行年份出现明显青壮年发病高峰。•个别省份在流行年份学龄组为高发人群，5~9岁组发病率最高，西藏2005~2006年10~14岁发病率最高。小年龄儿童易感人群逐渐积累•常规免疫工作质量不高，接种率低•某暴发地区随即调查未发病适龄儿童，接种率仅为15.1%•监测系统报告病例中，约80%的8月龄~4岁病例无免疫史或免疫史不详，推算人群接种率为70%•城乡结合部免疫服务差，流动人口接种率低•某县接种率仅为72%，其中本地户籍100%，外地户籍60%•23名未接种麻疹疫苗外地户籍儿童，均在本地居住超过5个月•根据WHO估算模型，麻疹疫苗估算接种率在1995年仅为70%左右，虽然逐年上升至目前的90%左右，但有效接种率仅为80%左右，历年积累了大量小年龄易感人群。近五年麻疹疫情特点•全国麻疹病例中，散居儿童发病所占比例最高，均在48%左右，其次为学生为15%~18.3%，幼托儿童发病约占10%，三者占发病总数的70%~80%。•对20~34岁病例的职业构成进行分析，“农民”病例占30%，“工人”和“民工”占23.4%，学生、干部职员、教师、医务人员等相对稳定职业人群的病例占14%近五年麻疹疫情特点•2005、2006、2007和2008年1~9月，全国报告麻疹病例中流动人口病例各占当年总病例数的27%、29%、33%和28%。•2008年流动人口病例数所占比例较高的省份为北京（65.3%）、上海（63.8%）、江苏（48.6%）、广东（48.0%）和浙江（44.6%）。母亲麻疹抗体情况•调查的三个城市母亲麻疹抗体阳性率在80%以上•母亲抗体水平较婴儿抗体水平为低•小月龄婴儿麻疹抗体水平随着月龄增长，抗体水平呈趋势性衰减•6月龄婴儿麻疹几乎100%易感近五年麻疹暴发情况•2005~2008年，全国共报告麻疹暴发疫情326起。•—20例以下163起（50%）•—20~49例81起（25%）•—50~100例32起（10%）•—100例以上49起（15%）•学校和幼儿园较多，占全部事件的65%，工厂企业占9%2008年发病率、发病数均居全国前400位县区分布•全国有400个县区发病率在25/10万以上，最高的达到519/10万。•全国有400个县区发病数在92例以上，最多的达到1813例/县•发病率、发病数均居全国前400位的县区共240个（8%），共发病62187例，占总病例数的近一半（47%）近年流行特征小结•在维持低水平发病的较长时期后，近年来我国麻疹发病有所波动，地区间交替高发，甚至有部分省份持续高发，局部地方时有爆发•15岁以下，特别是7岁以下小年龄组是目前麻疹流行的主要人群，中、西部地区尤为突出冬春季•部分地区成人麻疹病例发病率水平较高，东部地区比较显著•东部地区流动人口病例所占比例较高•发病人群为接种空白，强化免疫对麻疹流行影响明显•效果的持续时间依赖于常规接种的提高流行原因分析•易感人群积累•—常规免疫接种率不高，局部地区存在免疫空白•—强化免疫不彻底•—入托入学接种证查验不完全落实•—流动人口管理部到位•—育龄期妇女抗体水平较低流行原因分析•近年麻疹疫苗生产供应不足•暴发疫情控制不及时•医院感染是促进麻疹传播的重要因素医院感染为麻疹流行提供可乘之机•就诊人数多•就诊空间小•冬季门窗紧闭，通风不良•没有严格的消毒，预检、分诊意识弱•去医院看病的感染麻疹的风险是未去医院的5.1倍发病机制•发病过程•V呼吸道粘膜上皮局部繁殖淋巴细胞入血（2~3天）（第一次病毒血症）全身单核巨噬细胞系统繁殖入血（第二次病毒血症）病毒有白细胞携带播散至全身各组织器官（呼吸道、眼结合膜、口咽部、胃肠道等）发病出现一些列临床表现•病后第十五天以后，机体特异性免疫应答，病毒清除，进入临床恢复期，感染麻疹病毒后，可产生补体结核抗体、血凝抑制抗体和中和抗体，前两者为IgM，表示新近感染，可用来新近感染病例的诊断。后者为IgG，表示机体对麻疹病毒具有免疫力，对其进行检测即可反应人体对麻疹病毒的免疫能力，也可通过其检测来作为流行病学调查。发病机制•病毒直接作用•全身性迟发型超敏性细胞免疫反应（T细胞）•感染部位数个细胞融合成多核巨细胞，可见于皮肤、眼结合膜、呼吸道及胃肠道粘膜、全身淋巴组织、肝、脾等处•皮疹为病毒或免疫损伤致皮肤表浅血管内细胞肿胀、增生、渗出、真皮淋巴细胞侵润、充血；•红细胞崩解和血浆渗出，使皮疹消退后遗色素沉着；表皮细胞坏死及退行性变形成脱屑•口腔麻疹粘膜斑病变与皮疹相似•病程中，呼吸道病变显著、肠道粘膜可有呼吸道粘膜同样病变产生脑炎时，脑组织可出现充血、水肿点状出血或脱髓鞘病变发病机制•皮疹——病毒或免疫复合物•色素沉着——RBC、血浆外渗•脱屑——表皮细胞坏死、退行性变•机体免疫力降低临床表现及分型•典型麻疹•不典型麻疹（由于感染者年龄、免疫状态、病毒毒力、入侵数量等不同而出现）•轻型•重型•中毒性麻疹•出血性麻疹•休克性麻疹•疱疹性麻疹•异型麻疹（灭活疫苗）典型麻疹临床表现•潜伏期：10d（6—18d）•典型麻疹分三期：•前驱期•出疹期•恢复期1.前驱期（3—4天）•发热、头痛、乏力等•粘膜卡他症状：•呼吸道•眼结膜（畏光流泪）•肠道（呕吐、腹泻）•科普利克斑（koplik´sspots）——早期诊断•时间：发病2—3天•位置：第一齿颊粘膜上•持续时间：2—3天科普利克斑2.出疹期（持续3—5天）•时间：发热3—4d，开始出疹•顺序：耳后发际、前额面、颈、躯干、四肢、手掌足底•形态：充血性斑丘疹•大小：不等•形态：不规则•疹间皮肤正常•伴随症状：全身毒血症状及呼吸道症状及消化道症状加重，表浅淋巴结、肝脾大，肺部可闻及干湿性罗音，可出现心功能衰竭麻疹皮疹——背部麻疹皮疹——胸部麻疹皮疹——颜面部麻疹皮疹—