事故致因理论

事故的致因理论事故发生有其自身的发展规律，了解事故的发生、发展和形成过程对于辨识、评价和控制危险源具有重要意义。只有掌握事故发生的规律才能有效地控制事故发生的途径，保证生产系统处于安全状态。下面陆续介绍几种主要安全事故致因理论。考试要点要求：熟悉事故致因理论与事故预防原理及原则；（一）事故因果论1．海因理希事故因果连锁论2．博德的事故因果连锁3．亚当斯的事故因果连锁4．北川彻三的事故因果连锁最早的事故因果连锁理论。该理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。事故因果连锁过程包括如下5种因素：（1）遗传及社会环境（M）（2）人的缺点（P）（3）人的不安全行为或物的不安全状态（H）（4）事故（D）（5）伤害（A）1.海因里希因果连锁理论事故的发生是一连串事件按一定顺序，互为因果依次发生的结果。人员伤亡—人的不安全行为和物的不安全状态—(结果)（原因）人的缺点—不良环境诱发或先天遗传因素（远因）（基因）上述事故因果连锁关系，可以用5块多米诺骨牌来形象地加以描述，如下图所示。如果第一块骨牌倒下（即第一个原因出现），则发生连锁反应，后面的骨牌相继被碰倒（相继发生）。MPHDA多米诺骨牌事故连锁理论HDA事故连锁被打断该理论的积极意义：如果移去因果连锁中的任一块骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。海因里希认为，企业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌——防止人的不安全行为或消除物的不安全状态，从而中断事故连锁的进程，避免伤害的发生。海因里希的理论有明显的不足，如它对事故致因连锁关系的描述过于绝对化、简单化。事实上，各个骨牌（因素）之间的连锁关系是复杂的、随机的。前面的牌倒下，后面的牌可能倒下，也可能不倒下。事故并不全都造成伤害，不安全行为或不安全状态也不是必然造成事故，等等。尽管如此，海因里希的事故因果连锁理论促进了事故致因理论的发展，成为事故研究科学化的先导，具有重要的历史地位。施工现场要求每天工作开始前必须认真检查施工机具和施工材料，并且保证施工人员处于稳定的工作状态，正是这一原则在工程建设安全管理中的应用和体现。博德在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出了与现代安全观点更加吻合的事故因果连锁理论。同样为5个因素，但含义与海因里希的有所不同：（1）管理缺陷（2）个人及工作条件的原因（3）直接原因（4）事故（5）损失2.博德事故因果连锁理论（1）管理缺陷完全依靠工程技术措施预防事故既不经济、也不现实，只能通过完善安全管理工作，经过较大的努力，才能防止事故的发生。安全管理系统要随着生产的发展变化而不断调整完善，十全十美的管理系统不可能存在。由于安全管理上的缺陷，致使能够造成事故的其他原因出现。（2）个人及工作条件的原因这方面的原因是由于管理缺陷造成的。个人原因包括缺乏安全知识或技能，行为动机不正确，生理或心理有问题等；工作条件原因包括安全操作规程不健全，设备、材料不合适，存在温度、湿度、粉尘、气体、噪声、照明、场地（如打滑的地面、障碍物、不可靠支撑物）等有害作业环境因素。（3）直接原因人的不安全行为或物的不安全状态是事故的直接原因。这种原因一直是安全管理中必须重点加以追究的原因。但是，直接原因只是一种表面现象，是深层次原因的表征。不能停留在其上，要追究其背后隐藏的管理缺陷原因，采取有效控制措施，从根本上杜绝事故的发生。（4）事故这里的事故被看做是人体或物体与超过其承受阈值的能量接触，或人体与妨碍正常生理活动的物质的接触。于是，防止事故就是防止接触。可以通过对装置、材料、工艺等的改进来防止能量的释放，或者训练工人提高识别和回避危险的能力，佩带个人防护用具等来防止接触。（5）损失人员伤害及财物损坏统称为损失。人员伤害包括工伤、职业病、精神创伤等。亚当斯提出了一种与博德事故因果连锁理论类似的因果连锁模型，该模型以表格的形式给出。3.亚当斯事故因果连锁理论管理体系管理失误现场失误事故伤害或损坏目标组织机能领导者在下述方面决策错误或没做决策：方针政策目标规范责任职级考核权限授予安技人员在下述方面管理失误或疏忽：行为责任权限范围规则指导主动性积极性业务活动不安全行为不安全状态伤亡事故损坏事故无伤害事故对人对物在该理论中，（4）、（5）因素与博德理论相似。这里把人的不安全行为和物的不安全状态称做现场失误，其目的在于提醒人们注意不安全行为和不安全状态的性质。亚当斯理论的核心在于对现场失误的背后原因进行了研究。操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误，是由于企业领导和安技人员的管理失误造成的。决策的失误、管理的差错或疏忽，对安全工作具有决定性的影响。管理失误又由企业管理体系中的问题所导致。管理体系反映了作为决策中心的领导人的信念、目标及规范，它决定各级管理人员安排工作的轻重缓急、工作基准及指导方针等重大问题。工业伤害事故发生的原因是很复杂的，一个国家、地区的政治、经济、文化、教育、科技水平等诸多社会因素，对伤害事故的发生和预防都有着重要的影响，不局限在企业内部。日本人北川彻三正是基于这种考虑，对海因里希的理论进行了一定的修正，提出了一种事故因果连锁理论。在北川彻三的因果连锁理论中，基本原因中的各个因素，已经超出了企业安全工作的范围。但是，充分认识这些基本原因因素，综合利用可能的科学技术、管理手段改善间接原因因素，达到预防伤害事故发生的目的，是十分重要的。4.北川彻三事故因果连锁理论基本原因间接原因直接原因事故伤害技术的原因学校教育的原因教育的原因社会的原因身体的原因不安全行为历史的原因精神的原因不安全状态管理的原因二、管理失误论（MORT）事故统计分析因果连锁模型当前世界普遍采用的因果模型。着重于伤亡事故的直接原因——人的不安全行为和物的不安全状态，以及其背后的深层原因——管理失误。事故的直接原因是人的不安全行为和物的不安全状态，但是，造成人失误和物故障的原因却常常是管理上的缺陷。（三）扰动起源论贝纳提出：一个事件的发生势必由有关人或物所造成，有关人或物统称为“行为”者，其举止活动称为“行为”。劳伦斯提出：“事件”是构成事故的因素。任何事故当他处于萌芽状态时就有某种非正常的“扰动”，此扰动为起源事件。相继事件是在动态平衡中进行的，如果行为者行为不当或发生故障，则上述平衡产生扰动，破坏和结束自动动态平衡而开始事故进程，一事件继发另一事件，最终导致“终了事件”—事故的发生。（四）能量意外释放（转移）论吉布森提出：“人受伤害的原因只能是某种能量的转移”。哈登提出：能量逆流于人体造成伤害，认为预防能量转移于人体的安全措施可用屏蔽防护系统的理论加以阐述。防护能量逆流于人体的屏障系统有12种类型。基本论点：不希望或异常的能量转移是伤亡事故的致因。即人受伤害的原因只能是某种能量向人体的转移，而事故则是一种能量的不正常或不期望的释放。能量形式：动能、势能、热能、电能、化学能、原子能、辐射能（包括离子辐射和非离子辐射）、声能和生物能等。人类利用能量做功以实现生产目的。利用能量做功必须控制能量。在正常生产过程中，能量在各种约束和限制下，按照人们的意志流动、转换和做功。如果由于某种原因能量失去了控制，发生了异常或意外的释放，则称发生了事故。如果意外释放的能量转移到人体，并且其量能超过了人体的承受能力，则人体将受到伤害。吉布森和哈登指出：人受伤害的原因只能是某种能量向人体的转移，而事故则是一种能量的异常或意外的释放。1）能量意外转移理论的概念麦克法兰特（McFarland）认为：“所有的伤害事故（或损坏事故）都是因为：（1）接触了超过机体组织（或结构）抵抗力的某种形式的过量的能量；（2）有机体与周围环境的正常能量交换受到了干扰（如窒息、淹溺等）。因而，各种形式的能量构成伤害的直接原因。”根据此观点，可以将能量引起的伤害分为两大类：•第一类伤害是由于转移到人体的能量超过了局部或全身性损伤阈值而产生的。•第二类伤害则是由于影响局部或全身性能量交换引起的。能量转移理论的另一个重要概念是：某种形式的能量能否产生人员伤害，除了与能量大小有关以外，还与人体接触能量的时间和频率、能量的集中程度、身体接触能量的部位等有关。（人所接触的能量的大小、接触的时间长短和频率、力的集中程度、受伤的部位、屏障设置的早晚）用能量转移的观点分析事故致因的基本方法是：首先确认某个系统内的所有能量源，然后确定可能遭受该能量伤害的人员、伤害的严重程度，进而确定控制该类能量异常或意外转移的方法。能量转移理论的意义有两点：一是应以对能量源及能量传送装置加以控制作为防止或减少伤害发生的最佳手段；二是依照该理论建立的对伤亡事故的统计分类，是一种可以全面概括、阐明伤亡事故类型和性质的统计分类方法。能量转移理论的不足之处是：由于意外转移的机械能（动能和势能）是造成工业伤害的主要能量形式，这就使得按能量转移观点对伤亡事故进行统计分类的方法尽管具有理论上的优越性，然而在实际应用上却存在困难。它的实际应用尚有待于对机械能的分类做更加深入细致的研究，以便对机械能造成的伤害进行分类。2）应用能量意外转移理论预防伤亡事故应用能量意外转移理论的安全措施有：（1）用较安全的能源替代危险大的能源（2）限制能量（3）防止能量蓄积（4）降低能量释放速度（5）开辟能量异常释放的渠道（6）设置屏障（7）人与能量时空隔离（8）设置警告信息以上措施应综合使用，尽早使用。（五）事故频发倾向理论事故频发倾向是指个别容易发生事故的稳定的个人内在倾向。事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因，即少数具有事故频发倾向的工人是事故频发倾向者，他们的存在是工业事故发生的原因。研究：当发生事故的概率不存在个体差异时，一定时间内事故发生次数服从泊松分布。结论：如果企业中减少了事故频发倾向者，就可以减少工业事故。1919年，英国的M.Greenwood和H.H.Woods把许多伤亡事故发生次数按如下三种分布进行了统计分析：一、泊松分布在发生事故的概率不存在个体差异时，一定时间内事故发生次数服从泊松分布，在这种情况下，事故发生原因是由于工厂里的生产条件、机械设备以及一些其他偶然因素引起的。二、偏倚分布。一些工人由于存在精神障碍或心理方面的疾病，如果在生产操作中发生过一次事故，则会造成胆怯或神经过敏，当再继续操作时，就有重复发生第二次、第三次事故的倾向，符合这种统计分布的主要是少数有精神障碍或心理缺陷的工人。三、非均等分布当工厂中存在许多特别容易发生事故的人时，发生不同次数事故的人数服从非均等分布，即每个人发生事故的概率不相同。这种情况下，事故的发生主要是由于人的因素引起的。为了检验该结论的稳定性，他们还计算了特别容易发生事故的人中同一个人在前3个月和后3个月里发生事故次数的相关系数，结果发现工厂中存在事故频发倾向者的相关系数变化在0.37±0.12到0.72±0.07之间，而且都是正相关关系。也就是说，在前3个月里发生事故次数多的人，在后3个月里发生事故的次数也多，表明这些人容易发生事故的倾向比较稳定。在此研究基础上，1939年，Famert和Chamber等人提出了事故频发倾向理论。事故频发倾向理论是指个别容易发生事故的稳定的个人的内在倾向。按事故频发倾向理论，事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因，如果企业中减少了事故频发倾向者，就可以减少工业事故。认知决定行为。正是基于这样的理论认识，在当时的安全措施中，人员选择就成了预防事故的重要措施，在招录员工时，往往要对求职者进行严格的生理、心理测试，从众多的求职人员中选择身体、智力、性格特征及动作特征等方面优秀的人才。令研究者始料未及的是：许多资本家以事故频发倾向理论为藉口，掩盖工业设备中的各种缺陷，把事故责任全部推给工人，对所谓的事故频发倾向者解雇了事。（六）．轨迹交叉论人的不安全行为和机械或物质危害是人机系统中构成能量逆流的两系列，人流与物流（能量流）的轨迹交叉点，就是发生人为灾害的“时空”。在人流与物流之间设置安全装置作为屏障，可提高机械设备的可靠性，又可大幅降低事故发生的概率。该理论的侧重点是说明人