腹腔感染

腹腔感染中国医科大学第一临床学院感染科刘劲腹腔感染腹腔感染的总论:微生态学机体因素医源性因素腹腔感染的治疗腹腔感染的分论:腹膜炎腹腔脓肿腹腔内脏器感染腹腔感染腹腔感染总论腹腔内包括：消化器官泌尿生殖器官其他：内分泌等腹腔感染总论机体“原因”菌药物（etiologicagent）微生态学微生物学微生物本身的生物学特征微生态学微生物与其宿主相互“关系”的本质腹腔感染的微生态学特点人体中存在共生微生物菌群瑞典的学者确定人体共携带1.275kg细菌，其中肠道占1.0kg。腹腔感染的微生态学特点正常微生物菌群分子水平细胞水平组织水平器官水平个体水平腹腔感染的微生态学特点组织水平人的肠道上部肠球菌与乳杆菌多，肠道下部则主要为双歧杆菌及肠杆菌定居。腹腔感染的微生态学特点器官水平不同器官或系统都有特定的正常微生物群口腔菌群肠道菌群皮肤菌群阴道菌群等腹腔感染的微生态学特点个体水平不同种属个体的正常微生物群是有明显差异的。同种属个体虽相近，但个体间还是有一定差异。腹腔感染的微生态学特点微生态失调可分为：菌群失调定位转移宿主转换，亦称易主。腹腔感染的微生态学特点菌群失调：指在原微生境或其他有菌微生境内正常微生物群发生的定量或定性的异常变化。一度失调二度失调三度失调腹腔感染的微生态学特点一度失调某些部位的正常菌群在组成上和数量上的异常变化，亦称比例失调。临床上无表现或有轻微反应；去除所致原因（如：停用抗生素），不加任何治疗，即可自然恢复。一度失调是可逆的腹腔感染的微生态学特点二度失调比例失调后，即诱因去除，仍然保留原来的失调状态；菌群有生理型组合转变为病理性组合。临床上多有慢性病表现（如：慢性肠炎）二度失调是不可逆的腹腔感染的微生态学特点三度失调原来的菌群大部分被抑制，只有少数菌群成员占绝对优势状态。临床上多呈急性病状态，且病情凶险。如艰难梭菌引起的伪膜性肠炎等。三度失调亦称菌群交替症或二重感染腹腔感染的微生态学特点易位：指原籍菌群由原籍生境转移到外籍生境的微生态现象，亦称定位转移。横向易位纵向易位腹腔感染的微生态学特点易主：亦称宿主转换，是正常微生物群的重要微生态迁移现象。例如：从植物来的假单胞菌属和克雷伯菌属。腹腔感染的微生态学特点易主：转移方式：经口（食物链）虫媒直接接触腹腔感染的微生态学特点易主：转移成功的概率取决于宿主菌群环境抗生素是促进转换成功的重要因素。抗生素可以扰乱正常微生物群的平衡机制，给微生物转换宿主以可乘之机，由此造成感染的发生。腹腔感染的微生态学特点感染是正常微生物群易位或易主的结果。一种微生物能否引起感染应从宿主、微生物、环境三者的相互关系去考虑，应从微生物的定性、定量、定位、定主的关系上去考虑。腹腔感染的微生态学特点腹腔感染多由内源性或定植在腹腔脏器粘膜的微生物，渗出到腹腔，致使菌群易位所致。病原微生物多与所在部位菌群分布有关腹腔感染的微生态学特点胃含菌量0～103/ml主要是兼性厌氧菌、G＋菌和唾液中存在菌群（念珠菌、乳酸杆菌、链球菌）腹腔感染的微生态学特点小肠上段（十二指肠和空肠）含菌量103－105/ml种类与胃内细菌相似双歧杆菌已开始定植，并偶可发现肠杆菌科细菌和脆弱类杆菌。腹腔感染的微生态学特点回肠细菌数可达103～107/ml革兰阴性杆菌超过革兰阳性球菌腹腔感染的微生态学特点结肠隐藏细菌多达400余种，且数量巨大（1010～1012／ml）包括脆弱拟杆菌、双歧杆菌、梭状芽胞杆菌、大肠杆菌及其它肠杆菌科细菌等。腹腔感染的微生态学特点腹腔感染中厌氧菌感染占重要地位腹腔感染的微生态学特点Altemeier等报道100例急性阑尾炎穿孔继发腹膜炎存在厌氧菌感染的占96%。Finegold研究发现，腹腔感染并发腹膜炎的病例，每个病例平均可分离出4.5个菌株，其中厌氧菌占2.5个菌株，需氧菌、兼性厌氧菌占2个菌株。腹腔感染的微生态学特点肠球菌、肠杆菌、不动杆菌、沙雷菌属及绿脓杆菌等耐药菌株腹腔感染病人中呈明显上升趋势；在严重免疫低下的病人中念珠菌、凝固酶阴性葡萄球菌感染亦较多见。腹腔感染的微生态学特点对少见腹腔感染应注意:阿米巴脓肿破裂爆发性阿米巴结肠炎粪类圆线虫肠病巨细胞病毒性小肠结肠炎曲菌感染腹腔感染的机体因素年龄性别免疫屏障作用营养状态腹腔感染的机体因素儿童：多为原发性腹膜炎，血行为主。常见于上呼吸道感染后过去，以肺炎链球菌、A型溶血链球菌为主目前，链球菌感染比例下降；革兰阴性肠杆菌、葡萄球菌比例上升腹腔感染的机体因素老年人：慢性基础疾病（或手术史）免疫功能减退感染病灶隐匿，症状不典型长期用药，耐药菌株定植腹腔感染的机体因素女性：由于生理特点，容易引起上行感染（幼女发生的腹膜炎）。女性生殖道感染并发的腹腔炎菌群特征与肠道性感染相似，但淋病双球菌感染除外。同时阴道菌群在正常生理周期或手术后，而发生变化。腹腔感染的机体因素免疫屏障作用破坏器官移植肿瘤放化疗病毒感染创伤腹腔感染的机体因素营养状况相对不足外科：手术后（腹部）内科：长期消耗脏器功能减退腹腔感染的医源性因素侵入性诊疗操作增加，造成导管相关感染忽视无菌操作或违反外科原则正常情况1克组织内致病菌需超过106才能引起感染。局部血肿、坏死、异物时1克组织内有100个致病菌才发生感染。医院内感染腹腔感染的治疗对于外科的腹腔感染，抗生素仅仅是手术、经皮穿刺引流等的辅助措施。使用抗生素的目的是限制引流后残余的感染，预防切口感染和降低感染对宿主的侵害。对于有明确感染灶的腹腔感染，治疗的成功与否主要取决于腹腔引流是否理想。腹腔感染的治疗设法暂时或长期恢复经口饮食或肠内营养，通过腔内营养或微生态免疫营养的方式重建胃肠道的腔内屏障、粘膜屏障、免疫屏障和正常菌丛屏障。腹腔感染的治疗正常菌丛屏障意义：恢复腹腔微生态平衡大肠杆菌在无菌的培养基内可无限制繁殖（只要不断补充营养），但如果在正常的人或动物肠道内一般是不会超过总菌数的1%，因为受到种群的控制。腹腔感染的治疗既往更多地注重研究微生物种间甚至株间的毒力等生物学特性，较少考虑宿主、微生物及环境的相互关系，尤其忽视了微生物在数量上的变化。腹腔感染治疗营养支持治疗：保护重要脏器，防止合并症发生应注意患者营养生理需求量与病理生理状态下脏器营养负荷之间的关系腹腔感染抗生素治疗经验性治疗选用抗菌谱较广且偏重G－菌的抗生素头孢三代或β-内酰胺类抗生素/β-内酰胺酶抑制剂或氟喹诺酮类药物疗程约2周，疗程太短容易复发。腹腔感染抗生素经验性治疗对于危及生命的重度腹腔感染抗菌药物初始治疗必须有足够的力度，力争迅速扭转局面，不可循一定之规逐步升级，以免贻误救治时机。腹腔感染的分论:腹膜炎腹腔脓肿腹腔内脏器感染腹腔感染一、腹膜感染（peritonealinfection）是指由各种病原体引起的腹膜脏层和壁层的局限性或弥漫性炎症。腹膜炎（peritonitis）是最常见的临床表现形式。一、腹膜感染（peritonealinfection）腹膜感染的途径：①腹壁创伤导致腹膜腔与外界相通；②腹腔内脏器感染后炎症的播散；③任何原因引起的空腔脏器穿孔、破裂，致使含菌内容物溢入腹膜腔；④腹外器官感染所致的血源播散或淋巴播散；⑤女性生殖道菌群或外来致病菌上行性播散；⑥肠道细菌易位（肠源性感染）一、腹膜感染（peritonealinfection）腹膜炎分类原发性腹膜炎继发性腹膜炎第三腹膜炎1、原发腹膜炎（primaryperitonitis）细菌主要经血路感染腹膜所至。儿童：常见于上呼吸道感染后肺炎链球菌、A型溶血链球菌革兰阴性肠杆菌、葡萄球菌幼女发生的腹膜炎，常与细菌从外生殖器的上行性感染有关1、原发腹膜炎（primaryperitonitis）成人多发生在肝硬化伴腹水的患者自发性细菌性腹膜炎为最主要的类型致病菌主要来自肠道微生物肠道杆菌（大肠杆菌、克雷伯杆菌）链球菌肠球菌1、原发腹膜炎（primaryperitonitis）厌氧菌（1－5％）、微需氧菌少见，可能与腹水中氧含量高，厌氧菌穿越肠粘膜屏障的能力差有关；偶有淋球菌、沙眼衣原体及球孢子菌感染1、原发腹膜炎（primaryperitonitis）SBP的诊断主要依据：腹水外观浑浊，白细胞数0.5×109/L或中性粒细胞0.25×109/L,对SBP的诊断有提示作用；但确诊则需培养阳性。除外腹腔内原发性感染灶的存在。1、原发腹膜炎（primaryperitonitis）腹水蛋白含量＞10g／L，葡萄糖＜500mg／L，乳酸脱氢酶＞225mU/ml；提示：化脓性腹膜炎可能性大。1、原发腹膜炎（primaryperitonitis）治疗多为经验性治疗选用抗菌谱较广且偏重G－菌的抗生素头孢三代或β-内酰胺类抗生素/β-内酰胺酶抑制剂或氟喹诺酮类药物疗程约2周，疗程太短容易复发。2.继发性腹膜炎（secondaryperitonitis）指因腹腔内脏器（主要是空腔脏器）破裂、穿孔、炎性病变、致感染波及腹膜或分泌物渗入腹腔，以及各种手术、插管等使外界病原菌进入腹膜腔所引起的腹膜炎症。2.继发性腹膜炎（secondaryperitonitis）多由内源性或定植在腹腔脏器粘膜的微生物，渗出到腹腔，致使菌群易位所致。外源性微生物（金葡菌、淋球菌、结核分支杆菌）引起腹膜或腹腔脏器感染所致的继发性腹膜炎较少见。继发性腹膜炎多为数种细菌混合感染2.继发性腹膜炎（secondaryperitonitis）上消化道肠道杆菌为主非发酵菌和不动杆菌次之肠球菌、厌氧菌较少见2.继发性腹膜炎（secondaryperitonitis）下消化道细菌污染严重，厌氧菌参与混合感染机会很大。需氧菌：急性炎症和全身脓毒症状厌氧菌：在后期引起脓肿形成2.继发性腹膜炎（secondaryperitonitis）针对G-杆菌哌拉西林、替卡西林头孢三代、四代阿米卡星环丙沙星、左旋氧氟沙星等。2.继发性腹膜炎（secondaryperitonitis）针对厌氧菌甲硝唑、替硝唑克林霉素注意：不能单独使用2.继发性腹膜炎（secondaryperitonitis）同时覆盖G-肠道杆菌和厌氧杆菌：氨苄西林／舒巴坦哌拉西林／他唑巴坦头孢米诺亚胺培南、美罗培南2.继发性腹膜炎（secondaryperitonitis）能覆盖肠杆菌、厌氧菌和绿脓杆菌的有：替卡西林/克拉维酸哌拉西林/他唑巴坦亚胺培南、美罗培南等2.继发性腹膜炎（secondaryperitonitis）对轻中度或社区获得性腹膜炎β-内酰胺酶抑制剂的广谱青霉素环丙沙星＋甲硝唑第三代头孢菌素（甲硝唑）2.继发性腹膜炎（secondaryperitonitis）重症腹膜炎亚胺培南、美罗培南第四代头孢菌素＋甲硝唑2.继发性腹膜炎（secondaryperitonitis）对青霉素过敏者氨曲南＋甲硝唑环丙沙星TypeoftherapyAgent(s)recommendedforAgent(s)recommendedformild-to-moderateinfectionshigh-severityinfectionsSingleagentb-lactam/b-lactamaseAmpicillin/sulbactam,aPiperacillin/tazobactaminhibitorcombinationsticarcillin/clavulanicacidCarbapenemsErtapenemImipenem/cilastatin,meropenemCombinationregimenCephalosporinbasedCefazolinorcefuroximeThird/fourth-generationplusmetronidazole,plusmetronidazoleFluoroquinolonebasedCiprofloxacin,levofloxacin,Ciprofloxacinincombination,moxifloxacinorgatifloxacinwithmetronidazolebeachincombinationwithmetronidazolebMon