麻醉科术前访视常规

©第三篇麻醉科术前访视常规一、所有择期手术病人均应在术前一天访视，急诊病人亦尽可能在术前得到访视。如若负责麻醉医生因故不能访视病人，则应委托其他医生代为访视，同时做好病人病情的交流工作。二、术前访视的目的是了解病情、优化治疗、安慰病人、与病人家属交流等。访视时应填妥各种必要的术前访视记录或(和)术前会诊记录。三、下级医生访视病人后发现病人有潜在问题，应立即通知上级医生。如：1．病人一般情况在ASAⅢ级以上2．潜在气管插管困难的病人3．重大手术4．术前准备不够充分的病人5．需要术后收住外科监护病房(SICU)的病人6．病人伴有罕见内科疾病，如内分泌疾病、神经肌肉疾病等7．本院医务工作者或其他医务工作者8．高干、外宾或其他VIP人物9．所有一切无法确定的情况四、术前医嘱必须准确无误，书写整洁清楚。如：1．儿童术前禁食时间2．需要重复得术前检查3．术前补液的种类、剂量、开始时间或注射速度4．哮喘病人或COPD病人支气管扩张气雾剂的使用5．需要带入手术室的药物等五、不要任意延长术前禁食时间。一般病人术前禁食时间（见附录一）。六、任何术前用药必须记录清楚，应包括1．药物的名称和剂量2．给药途径3．给药时间七、因病人病情需要更改手术时间，如提早或推迟手术，均应汇报主治医生以上级别的麻醉医生，同时需要和外科主刀医生商量。停手术一般需要汇报科主任或当天在班的年资最高的医生。八、术前判断高危病人应有术前谈话记录，记录中应明确记载与别人家属交代的麻醉危险因素，征得病人家属的同意并签字。九、凡因病人病情原因建议手术延期举行时，麻醉科医生应及时通知外科医生，同时在病史上记录延期的原因及对进一步治疗的建议。术前访视内容一、术前访视病人的目的1．了解病人的外科情况和伴随的内科疾病；2．建立麻醉医生和病人之间的相互信任关系，解除病人的紧张和焦虑；3．完善术前准备。二、术前访视的内容（一）了解病史，重点是1．外科疾病，包括症状、诊断性检查、初步诊断、治疗及治疗效果；2．伴随内科疾病，尤其应该弄清罕见的实验室检查、药物治疗方案等，必要时向专科医生咨询；3．治疗药物，尤其是抗高血压药物、抗心绞痛药物、抗心律失常药、抗惊厥药、抗凝剂以及特殊的内分泌药物；4．过敏和药物反应，包括以下几项：（1）真性过敏：抗生素、静脉诱导药物或局麻药（2）药物不良反应（毒、副作用）（3）罕见的药物反应术前访视的基本内容了解外科手术方式一般情况（运动耐受能力、体重变化、情绪状况等）既往麻醉史目前用药情况过敏史吸毒史（烟草、毒品、大麻、酒精、镇静剂等）月经和生育史系统回顾循环系统（心绞痛、高血压、心脏杂音等）呼吸系统（咳嗽、咳痰、咯血、喘鸣等）中枢神经系统（癫痫等）肝脏（黄疸、肝炎、腹水等）肾脏和泌尿道胃肠道（胃排空延迟等）肌肉、骨骼系统（关节炎等）内分泌系统（糖尿病、肾上腺皮质疾病、甲状腺疾病）血液疾病（贫血、凝血功能障碍）口腔和牙齿（牙齿松动、颞颌关节紊乱等）5．麻醉史（1）既往麻醉记录包括药物反应、气道通畅度、插管难度、血管穿刺难度、麻醉后并发症。（2）询问病人，了解是否有术后呕吐等不适。6．家族史：家族患病情况。7．系统回顾（二）体格检查：术前体检的重点见下表术前体检重点循环系统心肺听诊血压（必要时应检查双上臂，平卧位和立位对比）脉搏静脉充盈外周水肿皮肤颜色呼吸系统肺部听诊呼吸类型和胸廓外形中枢神经系统意识外周感觉和运动功能障碍的体征肝脏功能黄疸腹水震颤局麻时必须的骨性标志口腔和气道颈部活动度张口度颞颌关节活动度牙齿悬雍垂（三）实验室检查1．血红蛋白和红细胞压积2．生化检查和凝血检查（1）电解质（2）出、凝血时间（3）肝肾功能和血糖检查应根据需要决定3．心电图4．X线检查术前心电图和胸部X线检查的标准胸部X线检查高龄、吸烟、有肺部疾病史或怀疑有异常时心电图检查原有心脏疾病或年龄40岁的患者（四）病人全身状况评估目前普遍采用美国麻醉医生协会（AmericanSocietyofAnesthesiologist）制订的健康分级标准ASA病人健康状况分级1级健康病人2级有轻度某系统疾病3级有严重的某系统疾病，日常活动受限，但尚未完全丧失工作能力4级有严重的某系统疾病，已经丧失工作能力，且经常面临生命威胁5级不论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人急诊病人，应在分级前加注“急”或“E”在麻醉结束后必须填写病员的ASA分级三、各系统功能评估（一）心脏情况评估（见心脏病人非心脏手术）（二）呼吸功能评估（见呼吸功能不全病人的麻醉）（三）肝脏功能评估1．术前肝脏功能评估包括询问病史、体格检查、实验室检查和术前肝脏疾病的治疗措施等四方面。病人肝功能的术前评估方法病史黄疸肝炎输血上消化道出血以往麻醉史酗酒、吸毒或滥用药物体格检查肝脏和脾脏的大小、位置蜘蛛痣腹水心脏功能中枢神经系统功能实验室检查肝功能检查血小板计数凝血酶原时间（PT）部分凝血活酶时间（PTT）肾功能电解质血糖动脉血气分析治疗纠正凝血功能异常脱水（白蛋白）利尿（速尿和/或甘露醇、多巴胺）2．根据病史、体检和实验室检查结果判断肝脏损害的程度,通常采用Child分级系统。Child－Pugh肝脏损害分级异常肝功能评分123腹水无轻度中度至重度神经症状无轻度中度至重度血清胆红素2mg/dl2－3mg/dl3mg/dl血清白蛋白35g/L28－35g/L28g/LPT（%）7040-7040A级：5－6分，B级：7－9分，C级：10－15级对于黄疸的病人，应该区别溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和梗阻性黄疸溶血性黄疸肝细胞性黄疸梗阻性黄疸血清胆红素非结合胆红素结合胆红素结合胆红素血清转氨酶正常增加正常或增加碱性磷酸酶正常正常增加凝血酶原时间正常延长正常至延长血清蛋白正常减少正常至减少3．了解肝功能损害对其它脏器功能的影响（1）慢性肝硬化后的循环功能改变慢性肝脏疾病的循环功能改变心排血量增加外周血管阻力下降血容量增加血压和心率无改变门静脉血流量下降肝动脉血流量正常或减少肾脏血流量正常或减少可能出现心肌病理改变慢性肝脏疾病的病人表现为循环高动力状态，可能与高血糖素和其它扩血管物质的作用有关。（2）呼吸系统慢性肝脏疾病，肝硬化晚期的病人，常常伴有气体交换障碍和呼吸功能不全。中枢神经系统功能有改变的病人常有中枢性过度通气，造成低碳酸血症；而大量的腹水造成双肺底肺不张，加之肺内分流增加，可引起低氧血症。（3）泌尿系统肝功能不全可引起继发性肾功能不全，水、钠潴留，造成腹水和全身水肿增加。临床上常用利尿剂减少腹水和全身水肿。肝肾综合征好发于门脉高压和大量腹水的病人，临床表现类似于低血容量所造成的肾功能不全。一旦肝功能不全得到纠正，则肾功能不全立即改善。（4）血液和凝血功能慢性肝脏疾病后血液和凝血功能改变贫血（血容量增加、营养不良、上消化道出血和溶血）血小板减少（脾功能亢进、骨髓抑制）PT和PTT时间延长（凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ减少）白蛋白合成减少4．术后肝功能不全的主要原因术后肝功能不全可以是轻度的肝脏酶系升高，也可能是暴发性的肝功能衰竭。术后肝功能不全的主要原因如下。（1）手术因素：包括手术创伤、麻醉、输血、感染等因素。与麻醉有关的肝功能损害如下表与麻醉有关的肝功能不全低氧血症贫血低血压低血容量心排血量下降大量使用缩血管药物麻醉药物作用（如氟烷）（2）非手术因素：包括术前原有肝脏疾病术后加重，术后肝炎以及术后药物治疗损害了病人的肝功能。部分病人出现“良性术后肝内胆汁郁积”，主要原因见下表。良性术后胆汁郁积（BPIC）胆红素负荷增加（溶血）大量输血血肿吸收溶血性贫血肝细胞损害病毒性肝炎术前肝脏疾病术后加重肝脏缺血药物作用（吸入全麻药、抗生素）胆汁郁积肝内胆汁郁积（感染、药物）肝外胆汁郁积（胆管损伤、胰腺因素、胆道结石）（四）肾功能评估1.肾功能评估应依据病史、体格检查和实验室检查综合判断术前应该了解引起慢性肾功能不全的病因，区别糖尿病、肾小球肾炎或多囊肾所引起的肾功能不全，在急性疾病期间应推迟进行外科手术。病人术前肾功能评估方法病史症状和体征（多尿、口渴、少尿、水肿和呼吸困难等）治疗药物（利尿药、抗高血压药、K+、洋地黄和肾脏毒性药物）透析治疗（透析计划、透析前后体重及透析中出现的各种问题）体格检查慢性肾功能不全的体征高血容量和高血压动脉硬化心包炎和心包积液电解质紊乱酸碱平衡失调慢性贫血凝血肝内障碍胃容量和酸度增加，胃排空减慢感染中枢神经系统改变糖耐量下降，Ⅳ型高脂血症和甲状腺肝内异常药物的药代动力学改变动静脉瘘的位置，静脉通路和动脉压监测的部位实验室检查肾功能检查尿检查（比重、尿渗透压、电解质）血BUN和Cr血肌酐清楚率血电解质测定血液学检查（常规、血小板计数和凝血功能检查）总蛋白测定动脉血气分析心电图X线胸片（心脏、心包和肺部检查）2.按照病情轻重，慢性肾功能不全可分为四期慢性肾功能不全的分期第一期储备功能降低期内环境稳定，生化指标正常，无临床症状第二期肾功能病情期Ccr为正常的25－30%，中度氮质血症和贫血，夜尿和多尿第三期肾功能衰竭期Ccr为正常的20－25%，重度氮质血症，酸中毒，水、电解质平衡紊乱，严重贫血，头痛，乏力，呕吐第四期尿毒症期Ccr20%，BUN80－100mg%，伴有严重水、电解质平衡紊乱和多器官功能不全3.围手术期发生急性肾功能衰竭的危险因素围手术期诱发急性肾功能不全的危险因素老年病人，肾功能代偿但GFR已经减退原有慢性肾脏疾病若Ccr50ml/min无特殊若Ccr25－50ml/min早期肾功能减退，围手术期保持肾脏血流量若Ccr20ml/min病人已经存在肾功能不全，需要血液透析心功能不全或需要心脏手术需要血管造影或进行血管手术严重创伤和烧伤低血容量（休克、感染、肝硬化等）恶性高热四、建立麻醉医生和病人之间的信任关系1．消除病人对外科手术和麻醉的恐惧，应该坦率地和病人谈及术后的疼痛，告诉病人术后缓解疼痛的方法或术后准备采取的镇痛措施；2．征求并尊重病人对麻醉的选择；3．交代术前注意事项：如禁食时间、术前是否需要停用某种特殊的治疗药物等；4．患有特殊疾病的患者，术前应指导病人进行必要的治疗或锻炼，对于术中、术后需要病人配合的治疗措施，亦应在术前访视时交代清楚；5．与病人家属详细叙述麻醉经过，对可能发生的并发症进行必要的描述。麻醉的主要并发症一般并发症恶心、呕吐穿刺部位浅表出血咽喉疼痛牙齿损伤角膜擦伤头痛严重并发症外周神经损伤心律失常心肌梗塞肺不张和肺炎肝肾功能不全脑卒中药物过敏输血反应死亡五、术前用药（一）术前用药目的1．解除病人的紧张和焦虑；2．缓解穿刺或其他操作时的疼痛；3．有利于麻醉诱导的平稳；4．减少口腔和气道分泌物；5．预防自主神经反射；6．减少胃液容量和酸度；7．减少麻醉药的用量；8．预防或对抗过敏反应；9．镇吐作用。（二）常用术前用药药物剂量用药途径地西泮（安定，Diazepam）5－10mg术前一天晚和术前60－120分钟PO劳拉西泮(Lorazepam)1－4mgIM或PO术前60－120分钟氟硝安定（Flunitrazapam）1－2mgPO或IM咪唑安定（Midazolam）1－5mgIM或IV苯巴比妥钠（Pentobabital）50－100mgIM术前60－120分钟氟哌利多（Droperidol）0.03－0.14mg/kgIM术前60－120分钟吗啡（Morphine）5－10mgIM术前60－90分钟哌替啶（度冷丁，Meperidine）1mg/kgIM术前60分钟阿托品（Atropine）0.3－0.5mgIM术前60分钟或术中IV胃长宁0.2－0.4mg麻醉前IV或IM（Glycopyrrolate）东莨菪碱（Scoplamine）0.3mgIM术前60分钟西米替丁（Cimetidine）200－400mgIV术前60分钟或PO、IM雷尼替丁（Renitidine）50－200mg术前60分钟PO抗酸药10－30ml术前PO（三）术前用药选择原则1．老年体弱病人、上呼吸道梗阻、创伤、中枢性窒息、严重心、肺疾病病人，术前用药量应酌减甚至不用术前用药；2．毒品或巴比妥