超声引导下椎管内麻醉

SubscribetoATOTWtutorialsbyvisiting–Ultrasoundguidedneuraxialanaesthesia(21stMar2017)Page1of8局部麻醉教程349超声引导下椎管内麻醉Dr.AndrewMcDonaldAnaestheticRegistrar,JamesCookUniversityHospital,Middlesborough,UKDr.HarryMurgatroydAnaestheticConsultant,YorkTeachingHospital,York,UKEditedbyDr.KimRussonandDr.RyanDerby1AnaestheticConsultant,RotheramFoundationTrustHospital,UK2AssociateClinicalProfessor,StanfordUniversity,[e-mail]介绍椎管内阻滞习惯于通过体表标志进行穿刺定位，然而超声是辅助定位重要且简单有效的方法。本文我们将会讨论：1.我们为什么要将超声运用于椎管内麻醉？2.超声引导下椎管内麻醉会看到怎样的图像？3.如何应用超声进行椎管内麻醉？4.对于特殊的病人群体超声有哪些帮助。为什么运用超声进行椎管内麻醉？问题：请在阅读本文前试着回答如下几个问题。问题的答案在文后可以找到，并且有相关的解释。请回答对或错。1、关于脊柱的解剖和超声的应用：a．通过体格检查识别腰椎间隙的精确度仅占29%。b．超声能够准确预估硬膜外腔的深度，准确率达60%。c．不足5%的患者MRI报告显示脊髓圆锥超过了L1/2椎间隙。d．超声方便精准定位，能够减少神经阻滞试穿次数。e．Tuffier线位于脊柱L4水平。2、关于脊柱超声技术：a．低频曲阵探头可以获得较好的脊柱超声图像，因其能够识别深部结构。b．规定：头侧结构应当位于超声图像的右侧。c．脊柱金属物植入被认为是超声引导下椎管内麻醉的禁忌症。d．超声波不能穿透骨质。e．超声引导下椎管内麻醉比非超声引导下椎管内麻醉的副作用更少。3、关于脊柱椎管扫描图像：a．可见锯齿征。b．可见葡萄串征。c．可见前复合体。d．可见飞鱼征。e．可见等号征（码头征）。a.Asawtoothpatternwillbevisibleb.Abunchofgrapeswillbevisiblec.Theanteriorcomplexwillbevisibled.Flyingfishcanbeseene.anequalssigncanbeseen1.a.b.c.d.e.2017年3月21日重点超声能够提高椎间隙判断的准确性。低频曲阵探头适用于脊柱扫描。熟悉重要的超声图像非常有必要。掌握超声引导下扫描及进针很重要，但这项技术很难熟练掌握。SubscribetoATOTWtutorialsbyvisiting–Ultrasoundguidedneuraxialanaesthesia(21stMar2017)Page2of8超声是一项便携又安全的技术，在辅助麻醉操作的过程中应用越来越广泛。超声已经被应用到一系列侵入性操作的过程中（例如，动脉穿刺和外周神经阻滞），其主要优势在于：增加穿刺成功率并且减少并发症发生率。随着对超声运用及了解越来越成熟，我们可以将超声运用到其他仍靠体表定位穿刺的操作中去，发挥其更大的效能。椎管内阻滞通常通过体表定位进行操作。目前的定位方法是：找到Tuffier’s线（髂嵴最高点的连线，理论上与L4相交），通过触诊棘突进行穿刺定位。然而，Tuffier’s线并非对于每个人都是可靠的脊柱节段解剖标志。一项研究显示：即使非常有经验的麻醉医师，椎间隙的准确定位率仅29%，51%的情况下比他们认为的更偏向头侧。通过超声辅助，预估的误差不会超过一个节段，然而单纯通过触诊定位的误差可能多达4个节段。超声引导下测定椎间隙水平与MRI结果相比准确率达76%。此外，以前的研究显示，相当一部分人脊髓圆锥超过了L1水平：MRI检测时达19%，解剖探查时达28%~58%。所以，如果脊髓圆锥延伸超过L1水平，而麻醉医师体表定位位置较高，很有可能引起脊髓圆锥的损伤。大多数患者在接受蛛网膜下腔或者硬膜外麻醉时很容易通过解剖标志进行定位，因此麻醉过程中意外损伤的风险很低。然而，一些患者的解剖定位触诊时很难确定，或者存在解剖结构的异常，例如脊柱侧凸，可能为椎管内麻醉带来更多的挑战。阻滞操作更难进行并且并发症的发生几率增加。利用超声可以给操作者一个清晰的进针位点并且导向进针角度、进针方向和进针深度，进而减少穿刺的困难程度。超声预先扫描能减少硬膜外穿刺的定位次数。一项最近的meta分析总结得出：有充足的证据证明椎管内麻醉前超声扫描能够减少损伤的发生率，尽管其对并发症的实际降低率仍需要大样本的研究。椎管内麻醉时通过超声能看到什么图像？超声能够帮助识别病人潜在的解剖结构，特别是那些解剖学异常不能通过体表位置进行满意定位的患者。超声上能够识别的重要的结构是：1、骨：超声波不能穿过骨质，因此超声图像上骨质呈现高亮影且后方无回声。2、韧带：超声图像上也是高亮影，但是不能完全阻挡超声波的传递，因此深部的结构呈现低回声影。3、硬脊膜：某些患者的硬脊膜能显影，但并不是所有患者的硬脊膜都能在超声图像上观察到。脊髓和脑脊液不能很好的反射超声波，因此可以通过其在图像上的缺失(无回声)来判断其位置。4、软组织和肌肉：这些结构也能够从脊柱的背部辨别。如何运用超声进行椎管内麻醉操作：那些被认为解剖结构正常的人在麻醉前也值得用超声扫描评估脊柱结构，能够增加其在穿刺过程中的舒适度。能够帮助确定患者准确的脊柱中线水平和椎间隙节段，使首次穿刺位点的选择更加精准。能够估算硬膜外或蛛网膜下的进针深度，以便于在穿刺前确定穿刺针的型号和长度。指导平面内和平面外进针的角度，以便通过最短的穿刺路径实现阻滞效果。有时候目标位置较深，尤其是肥胖的病人，低频凸阵探头能够提供更加清晰的图像。其优点是凸阵探头视角很宽，帮助识别临近椎骨的结构。手位于探头下方托举探头，在其基础上将探头抵着患者的背部轻轻移动探头，这样能轻松改变探头的角度，减少手臂疲劳。预扫描的目的是了解阻滞位置的间隙。手持探头，使其长轴位于矢状面与脊柱长轴平行——旁正中长轴扫描（图1）。探头置于髂嵴连线水平，在脊柱正中线外侧旁开几公分。通常，探头标记点向上，使得脊柱的上方位于超声图像的左侧。轻轻滑动探头，超声不能通过骨质，因此图像上横突影的下方会形成声影（蓝色箭头），形成“三叉戟”图像；三个阴影由三个相邻的横突投影而来。SubscribetoATOTWtutorialsbyvisiting–Ultrasoundguidedneuraxialanaesthesia(21stMar2017)Page3of8图1：中线旁开4厘米行旁正中长轴扫描，探头位于髂嵴水平。超声图像上可见一新月样高回声，后方的低回声区为横突的声影。腰大肌位于横突与横突之间的深部。（红色垂直线代表脊柱的中线）随着探头进一步向中线滑动，我们可以看到一个“锯齿形”的图案（图2）。当超声探头到达椎体的关节突时，会产生这一图像。在这一切面下，超声图像上会显示连续的骨性结构。图2：旁正中长轴扫描，位置比图1更靠近中线。超声图像上可见一连续的骨性结构，后方完全无回声，其位置比之前横突的位置更表浅。（红色垂直线代表脊柱的中线）此时，如果超声探头向中线内侧成角，超声波束将会离开关节突并落到椎板上，形成一个如虚线样的骨影。这就是旁正中长轴斜扫描图像（图3）。两相邻声影的深部（绿色箭头），可见另一个水平高回声线。其为超声波束通过椎体间隙，穿过黄韧带、硬脊膜、脊髓，投射到椎体后部形成的回声。这种反射回声称为前复合体。其应当被注意，但是前复合体并非麻醉时穿刺针的目标位点；但是这种现象表明超声光束能够穿透背侧硬脊膜，并且扫描到更深部的骨性结构。SubscribetoATOTWtutorialsbyvisiting–Ultrasoundguidedneuraxialanaesthesia(21stMar2017)Page4of8图3：旁正中长轴斜扫描。探头向中线成角，可见相邻椎板间的空隙。图像显示了探头放置部位旁正中斜扫描下的脊髓或硬膜图像。为了识别准确的椎间隙水平，我们需要找到骶骨。保持探头位于相同的角度，轻轻向尾部滑动，虚线征最终被一个高亮不间断的高回声亮线所取代（图4）。这就是骶骨，在椎体和骶骨之间的间隙就是L5—S1椎间隙。现在向头端滑动探头（保持与之前相同的角度），每一个椎体和椎间隙水平都能被清楚的计数，需要穿刺的间隙可以被识别并标示。另外，探头滑动的旁正中线也可以进行标记，因为这是椎管内阻滞的旁正中路径。图4：骶骨和L5椎板的旁正中斜扫描超声图像然后探头旋转90度，保持探头中点位于选择的椎间隙水平；这属于横轴位扫描，并且在这种扫描位置能更好的识别中线和间隙的深度。这种扫描方式提供了一个选择性的脊柱横断面扫描。微微向上或向下滑动探头，在棘突之间稍微倾斜探头角度，头端或尾端将会显示一个典型的“蝙蝠征”超声图像（图5和6）。椎间韧带为中线上高回声结构，后方伴低回声影。在低回声影深面可见前复合体高回声水平线。在这个位置保持探头位于之前的角度，超声光束能够穿过韧带和脊髓的其他结构反射回探头，因此穿刺针沿着相同的路径能够到达硬脊膜间隙或者硬膜囊。这样看来，穿刺针的进针深度也同样能进行估算。如果在关节突水平或横突水平之间划一条虚拟的线，这大概就是黄韧带的位置，并且应用超声仪器上的标尺能够测量其空间的深度。有时，黄韧带和背侧硬脊膜显像为高回声亮线，沿着前复合体高回声亮线，产生“=”征。“=”征两条线之间的距离大约为椎管的直径。如果将超声探头直接置于棘突水平（图7），椎板和棘突将会产生一些无意义的无回声声影，仅能表明中线的位置。SubscribetoATOTWtutorialsbyvisiting–Ultrasoundguidedneuraxialanaesthesia(21stMar2017)Page5of8图5：棘突间正中短轴扫描图像图6：棘突间正中短轴扫描显示可见的结构和测量示意图。硬膜腔深度（可以从超声屏幕的右侧读出）大概5cm。SubscribetoATOTWtutorialsbyvisiting–Ultrasoundguidedneuraxialanaesthesia(21stMar2017)Page6of8图7：正中短轴扫描，探头位于棘突正上方的超声图像。.超声扫描有助于准确定位椎间隙水平并进行标记，然后中线和间隙大概的深度被标记并测量，然后可以找到穿刺针的进针点和最佳的进针角度。多伦多大学制作了一个三维互动工具来帮助学习超声扫描图像，链接是简化技术由于上述脊柱超声技术的学习曲线明显，最近有学者提出了一项简化的椎