植物神经系统定位诊断

植物神经系统定位诊断北京天坛医院神经内科管小亭一、概述又称内脏神经、自主神经与躯体神经比较：大运动、小感觉，与躯体神经相互依存，协调。交感神经胸腰段（三级传出）平滑肌（内脏、血管）、腺体（内分泌腺、消化腺、汗腺）付交感神经颅骶段（同上）躯体神经颅神经（二级传出）骨骼肌脊神经（同上）传出主要（交感、付交感神经）出入少量（内脏感觉，定位不准，对牵拉敏感）第1页（一）中枢皮层（4、6、8）额叶（躯体运动）（内脏运动）旁中央小叶、扣带回、边缘系统、垂体丘脑下部（前：视交叉后：乳头体）：三部：视上部、灰结节部、乳头部前内侧：副交感中枢（心跳、胃肠功能、皮肤血管、扩张）后外侧：交感中枢（心跳、胃肠功能、皮肤血管、收缩）功能：神经内分泌脑干、脊髓中间外侧角第2页（二）周围交感、付交感节前神经元白交通支交感链灰通支(脑干脊髓)邻近的躯体、较远的躯体、穿出的内脏植物神经节（睫状神经节，蝶腭神经节等）少数不换元（壁间神经节，神经丛效应器）内脏大部分交感、付交感，少数的仅有交感（汗腺，部分血管）第3页二、解剖（一）解剖1：交感神经系统1、中枢：下丘脑（后外侧）、脊髓（T1~L2或C8~L3）中间外侧柱第4页2、周围：交感干：上：颅底下：尾骨，沿脊椎两侧，至尾骨合为—尾（奇）神经节侧角细胞节前神经元前根白交通支（有髓鞘）交感链（节后神经元、椎旁神经节）部分穿过交感链-内脏（大、小）神经-椎前神经节，椎前神经丛、腹腔神经节，肠系膜上下神经节节后纤维灰交通支（无髓鞘）（加入脊神经中）内脏、血管、汗腺等第5页白交通支方向：①上、下（颈部）椎旁神经节②直接（胸部）椎旁神经节③穿出（腰部）椎旁神经节第6页上颈节（C1-4）节后纤维第1-4颈神经，舌咽神经节，迷走神经、舌下神经、心脏神经丛，颈动脉神经丛中颈节（C5-6）节后纤维第5、6颈神经、心脏丛，甲状腺动脉丛⑴颈部下颈节（C7-8、T1）（星状神经节）第7、8颈神经及第1胸神经，心脏下神经丛，血管丛（主动脉、锁骨下动脉、椎动脉）颈节：头部、上肢、心脏、主动脉、泪腺、唾液腺、颌下腺、腮腺第7页⑵胸部：10-12神经节节后纤维第1-12对胸N、胸腹腔脏器、结肠左曲以上消化道⑶腰部：4-5对神经节节后纤维腰骶N，结肠左曲以下消化道、盆腔脏器、下肢⑷骶部：4-5对神经节⑸尾部：1个神经节第8页T1-5头、颈、上肢、胸腔脏器规律T5-12腹腔脏器，结肠左曲以上消化道L1-3结肠左曲以下消化道第9页（二）解剖2：付交感神经系统1、中枢：下丘脑（前内侧）、脑干内脏运动核、骶髓2-4侧角细胞2、周围：Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ颅神经头、颈、胸、腹、盆腔器官，或壁内付交感神经节（节后神经元）第10页Ⅲ：E-W核睫状神经节睫状短神经瞳孔括约肌，睫状肌Ⅶ：上涎核、泪腺核岩浅大神经蝶腭神经节泪腺中间神经颌下神经节舌下腺、颌下腺Ⅸ：下涎核岩浅小神经耳神经节腮腺Ⅹ：疑核，迷走神经背核迷走神经心脏内节，心脏丛心脏，肺丛，支气管旁节，肠神经丛小肠、大肠骶髓2-4前根肠神经丛，盆神经结肠、直肠、膀胱、子宫、外生殖器第11页3、内脏感觉（传入）：分布：细胞体位于颅、脊神经节内：周围突颅神经（Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ），脊神经，盆神经，交感神经各脏器中枢突颅神经（Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ），脊神经，盆神经脑干（孤束核），脊髓后角皮层产生内脏感觉功能：平滑肌，腺体感觉冲动；脏器：痉挛、膨胀、膨满、受压第12页内脏反射：内脏传入中间神经元内脏运动内脏、躯体反射：内脏传入中间神经元躯体运动内脏感觉：内脏传入丘脑，皮层（中央后回）第13页三、植物神经生理维持机体生命，调节内环境，保持精神状态，各脏器活动。第14页1、为交感神经与付交感神经：对内脏的反应状态不同，二者又拮抗，又协调。2、多数器官受交感、付交感神经双重支配，当作用于同一器官时，作用有拮抗性质，交感神经，付交感神经；交感神经，付交感神经。少数不拮抗，如唾液腺分泌（交感：少，稠；付交感：多，稀）。3、交感神经-肾上腺系统（腺体）又称神经-内分泌系统，做为一个应激整体，在剧烈运动时，紧张，恐惧，寒冷，大量失血等活动时，肌肉血管，内脏血管，心率，回心血量；肝糖原分解，支气管。4、付交感神经：安静时，较局限，主要为促进消化，加强排泄第15页三、植物神经主要功能器官交感神经付交感神经循环系统心跳心跳内脏血管、皮肤血管、脾脏、肌肉血管部分血管软膜动脉与生殖血管呼吸系统支气管平滑肌、呼吸道粘膜腺体分泌支气管呼吸道粘膜腺体分泌消化系统胃肠运动，胆囊活动，括约肌，唾液少、稠胃肠运动胆囊活动，括约肌消化液分泌唾液稀、薄，泌尿生殖系统逼尿肌，括约肌，子宫（怀孕时）子宫（未怀孕时）逼尿肌，括约肌，子宫无影响眼瞳孔，睫状肌（视远）瞳孔，睫状肌（视近）泪腺分泌皮肤立毛肌，汗腺分泌代谢糖原分解，肾上腺髓质活动胰岛素分泌第16页五、植物神经药理1、中枢神经系统：乙酰胆碱、5-羟色胺（5-HT）、儿茶酚胺、肾上腺素、去甲肾上腺素。2、交感神经系统：⑴神经节：乙酰胆碱（Ach）（不被阿托品阻断），烟碱样作用⑵节后纤维：乙酰胆碱（Ach）（能被阿托品阻断）毒蕈碱样作用①肾上腺素能神经：去甲肾上腺素，肾上腺素，作用分为α、β两类②肾上腺髓质：乙酰胆碱（Ach）为递质，分泌肾上素，去甲肾上腺素③胆碱能神经：乙酰胆碱（Ach）（大部分的汗腺，血管）3、付交感神经：⑴神经节：乙酰胆碱（不被阿托品阻断）烟碱样作用⑵节后纤维：乙酰胆碱（能被阿托品阻断）毒蕈碱样作用第17页六、植物神经检查法（一）一般检查⑴身体比例与形态：身高=指距，头耻骨联合=上身=1/2身高足底耻骨联合=下身=1/2身高⑵体温、呼吸、脉搏、血压（24h）内变化⑶皮肤、粘膜：苍白，红斑，紫绀，溃疡⑷毛发、指甲：多毛、少毛，指甲变脆，起纹⑸唾液、泪液：分泌情况⑹胃肠道功能：腹胀、便秘第18页（二）植物神经反射⑴瞳孔反射：直接，间接，调节反射⑵总体反射：病变以下皮肤受刺激时，三曲及不自主排尿，排便，出汗和血管运动改变⑶眼心反射：压迫眼球20~30秒，脉搏10~20次。迷走神经紧张：此反射，迷走神经麻痹，交感神经紧张：此反射皮肤，甚至消失。⑷红斑反射（痛性皮肤划纹）⑸肛门反射⑹立毛肌反射：冷刺激局部立毛肌反应，轻刺激周围，强刺激全身第19页⑺颈动脉窦反射：压迫单或双侧胸锁乳突肌上方1/3处脉搏6-8次，交感神经紧张：无反应，迷走神经紧张：脉搏6-8次⑻卧立试验：平卧直立，脉搏±10-12次/分⑼皮肤温度检查：近端远端（0.5-10C）双侧对称⑽太阳神经丛反射（上腹部反射）⑾内脏皮肤反射：第20页（三）功能检查⑴发汗试验：①毛果云香硷皮下注射②阿司匹林内服③加温法⑵血压体位测验：正常10mmHg，11-19临界，30-50为异常⑶膀胱机能测验：①排尿②导尿管进入③测验残余尿量眼④150C，410C测感觉；⑤测压力；10ml/分，50ml/测一次；⑥记录有尿感和急需排尿的压力和容量。第21页七、病变及诊断（一）排尿障碍：神经原性膀胱1、解剖：随意锥体束，不随意植物神经，双重控制⑴膀胱平滑肌逼尿肌膀胱体部收缩排尿内括约肌膀胱底部舒张排尿⑵横纹肌外括约肌（男性较发达，女性不发达）舒张排尿第22页2、生理：⑴交感神经（T11-L3侧角、）腹下神经丛（节）膀胱三角肌，内括约肌，血管兴奋时：逼尿肌、三角肌、内括约肌，功能：射精⑵付交感神经：盆神经（S2-4）侧角盆神经丛膀胱壁内神经节细胞逼尿肌内括约肌⑶躯体神经：阴部神经阴部肌肉，尿道外括约肌，肛门括约肌感觉支：会阴部皮肤，阴囊阴道粘膜感觉排尿：逼尿肌、内外括约肌排尿反射：植物神经与躯体随意运动共同完成第23页3、正常膀胱压力容量曲线：灌注量150-200ml2-10cmH2O300-400ml急排尿，无残余尿。4、病变：⑴脑部损伤：额叶，扣带回，下丘脑，脑干，内囊，膀胱内知觉，尿失禁⑵脊髓损害（S2以上）：圆锥及其神经根完整反射弧正常⑶圆锥，马尾，周围神经病变：反射弧中断，膀胱发射不能发生尿潴留，但若膀胱壁保持自主活动自主性膀胱第24页5、膀胱机能异常（尿失禁，尿潴留）：⑴上运动神经元损伤：高张力，膀胱容积小，无残余尿，排尿突然，失禁，病变位于S2以上a旁中央小叶，内囊病变：尿失禁，但膀胱内感觉正常，皮层抑制功中断，无抑制性膀胱b脊髓（横贯性）病变：骶髓反射弧正常，膀胱内感觉模糊不清，尿失禁，反射性膀胱⑵下运动神经元损伤：低张力，膀胱容积大，残余尿增加，排尿无力，尿潴留。a脊髓后柱，后根病变：膀胱内感觉消失，容量1000ml，残余尿，低张力，尿潴留，无张力性膀胱（感觉障碍性，运动麻痹性，急性完全性）b脊髓前后根，圆锥，马尾，骨盆神经病变：膀胱张力性降低，略有张力，容量上升，自动膀胱（自主性膀胱，肌源性膀胱），尿潴留（充盈性尿失禁）第25页总之，上运动神经损伤尿失禁（高张力膀胱）；下运动神经损失尿潴留（低张力膀胱（休克期）第26页（二）泌汗障碍：大汗腺、小汗腺、热调节性出汗、味觉性出汗（三）营养障碍：面偏侧萎缩症、神经元性关节病（charcot氏关节病）（四）循环系统病变：神经源性高血压、原发性直立性低血压、肢端动脉痉挛病、肢端青紫症、红斑肢痛症（五）交感神经链炎：（六）丘脑下部病变第27页