脑瘫精细运动评估表

脑瘫儿童精细运动功能评估表（FMFM）姓名＿＿＿＿＿＿＿性别＿＿＿＿测验日期＿＿＿＿＿＿＿身高＿＿＿＿厘米测试人员＿＿＿＿＿＿＿诊断＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿出生日期＿＿＿＿＿＿＿体重＿＿＿＿公斤陪同人员＿＿＿＿＿＿＿上肢功能分级＿＿＿＿＿＿＿＿＿实足年龄＿＿＿＿＿＿＿头围＿＿＿＿厘米测验次数＿＿＿＿＿＿＿项目能区A区视觉追踪B区上肢关节活动能力C区抓握能力D区操作能力E区手眼协调1视觉追踪摇铃伸手臂抓握方木移动小木桩手指触摸小丸穿线2听觉追踪接近中线双手同时各握一块方木方木递交手指戳洞临摹十字3视觉追踪—右侧至左侧抓握摇铃抓小丸敲击杯子将7块方木放入杯中描线4视觉追踪—左侧至右侧伸手抓纸弄皱纸连接方木将小丸放入瓶中搭楼梯5视觉垂直追踪双手合握抓握方木拍手放小木桩临摹长短均等的十字6打开书放开方木伸向第3块方木四块方木搭高楼搭金字塔7倒小丸单手握两块方木用勺子敲击放形状两点连线8手碰自己部位抓小丸拧开瓶盖造七块方木的高楼临摹画正方形9画线抓笔逐页翻书搭火车剪圆形10前三指抓方木剪开纸穿珠子折纸11把纸剪成两半模仿画垂线剪正方形12解开钮扣模仿画横线13在线条之间涂色快速放小丸合计原始总分＿＿＿＿＿精细运动能力总分＿＿＿＿＿＿备注：