2020-ISH全球高血压实践指南

江西省中西医结合医院急诊科龚韬2020年5月6日，由国际高血压学会（ISH）制定的世界范围内适用的《ISH2020全球高血压实践指南》正式发布，这是继1999年和2003年与世界卫生组织（WHO）联合发布高血压指南以来，ISH首次单独发布全球高血压指南。1、在高血压的定义上，提出连续测量2～3次诊室血压≧140/90mmHg即可诊断为高血压。同时，新指南还强调如果条件允许不能只靠一次血压测量，最好1～4周内进行2～3次测量血压。如果诊室血压≧180/110mmHg，并有心血管损害的证据，则一次血压测量即可以诊断为高血压。对于诊室血压，全球高血压实践指南中将其分为4类：•正常血压：＜130/85mmHg；•正常高值血压：130-139/85-89mmHg；•1级高血压：140-159/90-99mmHg；•2级高血压：≥160/100mmHg。2.诊室外血压测量也给出了标准：对于家庭自测血压以≥135/85mmHg为高血压标准；如果测量动态血压，则以24小时血压平均值≥130/80mmHg为高血压；白天（或清醒状态）的平均值≥135／85mmHg，亦或是夜晚（或睡眠状态）的平均值≥120/70mmHg为高血压。3.诊室血压测量:测量前保持房间安静，温度舒适。测量前30min避免吸烟、摄入咖啡因、运动；排空膀胱；静坐、放松3～5min。无论是患者还是测量工作人员，测量前、测量时以及两次测量之间都避免交谈。手臂置于桌上，上臂中点与心脏水平；背靠椅背；双腿不交叉、双脚平放于地板上。使用经过认证的上臂式袖带电子血压计。或者使用经过校准的听诊式血压计（气压表或混合式，大多数国家/地区禁止使用汞柱式血压计）。根据被测者的手臂周长选择大小合适的袖带（袖带过紧会高估血压值，袖带过松会低估血压值）。对于手动听诊设备，袖带的充气气囊必须覆盖手臂周长的75～100％。对于电子设备，请根据设备说明使用袖带。每次就诊时连续测量3次，每次间隔1min。计算最近2次测量的平均值。如果第1次测量的血压值130/85mmHg，则不需要再进行测量。初步评估：测量双臂血压，最好同时进行测量。如果多次测量后双臂血压差值一直10mmHg，使用血压值较高的手臂进行测量。如果双臂血压差值20mmHg，考虑进一步检查。站立位血压：如果有症状提示治疗中的患者有体位性低血压，进行诊室血压测量时需在1分钟后和3分钟后分别测量站立位血压。老年人和糖尿病患者初次就诊时也应测量站立位血压。无人看管的诊室血压：无人看管的诊室血压数值比一般诊室血压测量值更低，且对应的高血压诊断的阈值仍不确定。对于大多数治疗决策仍然需要通过诊室外血压来再次确认。4.动态血压监测(ABPM)日常工作环境下避免剧烈运动。每次测量时手臂都应放松并保持静止。使用认证的上臂式袖带电子血压计（示波法）。袖带尺寸根据个人臂围选定。白天和夜间24小时动态血压监测，每隔15～30min进行一次测量，至少需要20次有效的白天血压值和7次夜间血压值。如果次数不够，需要重新监测。5.家庭血压监测(HBPM)测量环境与体位同诊室血压，使用认证的上臂式袖带电子血压计（示波法）。袖带尺寸根据个人臂围选定。每次就诊前：早上（正在治疗者应在服药前）和晚上监测3～7天，测量前静坐休息5min，每次血压测量需要测2次，2次之间间隔1min。接受治疗的高血压患者长期随访期间：每周或每月测1～2次去除第1天读数后，如果血压平均值≥135或85mmHg，则提示高血压6.新指南还对血压管理提出建议：对于血压130/85mmHg的患者，应在3年内重新血压评估（若合并其他危险因素可缩短至1年）；对于血压在130-159/85-99mmHg的患者，如有可能应进行动态血压监测或家庭血压监测，以排除白大衣高血压或假性高血压的可能，或通过定期随访监测诊室血压的方式，评估血压情况；若血压160/100mmHg，可在几天或几周内确诊。小结：与诊室血压测量相比，诊室外血压测量[家庭血压及24小时动态血压监测(ABPM)]更具重复性，且与高血压导致的器官损害和心血管风险事件更相关，还能鉴别白大衣高血压和隐蔽性高血压。对于接受或未接受治疗者，如果诊室血压结果为正常高值或1级高血压（收缩压130～159mmHg和／或舒张压85～99mmHg），需要通过家庭血压测量或24小时动态血压监测来进一步确认血压水平。1.病史高血压患者通常无症状，但特殊症状可能提示继发性高血压或高血压并发症，需要进一步检查。推荐提供完整的病史和家族史，其中应包括:血压:新发高血压、持续时间、既往血压水平、当前和既往降压药物、其他可能影响血压的药物/非处方药、降压药物不耐受(副作用)、降压治疗依从性、既往高血压伴口服避孕药或妊娠。风险因素:个人心血管疾病CVD史(心肌梗死、心力衰竭HF、中风、短暂性脑缺血发作TIA、糖尿病、血脂异常、慢性肾病CKD、吸烟状况、饮食、酒精摄入、体育活动、心理社会方面、抑郁症史)。高血压家族史，早发性心血管疾病家族史，高胆固醇血症家族史(家族性)，糖尿病家族史。整体心血管风险评估:应符合当地指南/推荐高血压症状/体征/并存疾病:胸痛、气短、心悸、跛行、周围水肿、头痛、视力模糊、夜尿、血尿、头晕。提示继发性高血压的症状:肌肉无力/手足抽搐、痉挛、心律失常(低钾血症/原发性醛固酮增多症)、急性肺水肿(肾动脉狭窄)、出汗、心悸、频繁头痛(嗜铬细胞瘤)、打鼾、日间嗜睡(阻塞性睡眠呼吸暂停)、提示甲状腺疾病的症状2.体检彻底体检有助于确认高血压诊断和HMOD和/或继发性高血压的识别，并应包括:循环和心脏:脉率/节律/特征、颈静脉脉搏/压力、心尖搏动、额外心音、肺底湿罗音、外周水肿、杂音(颈动脉、腹部、股骨)、桡-股动脉延迟（radio-femoraldelay）。其他器官/系统:肾脏增大、颈围40厘米(阻塞性睡眠呼吸暂停)、甲状腺增大、体重指数/腰围增加、脂肪沉积和紫纹(库欣病/综合征)。3.实验室检查和心电图血液检测:钠、钾、血清肌酐和估计的肾小球滤过率EGFR。如有，血脂和空腹血糖。尿液检测:试纸尿检。12导联心电图:检测房颤、左心室肥厚(LVH)、缺血性心脏病。4.成像检查超声心动图:LVH，收缩/舒张功能障碍，心房扩张，主动脉缩窄。颈动脉超声:斑块(动脉粥样硬化)、狭窄。肾/肾动脉和肾上腺成像:超声/肾动脉双重成像、CT/MR血管造影，用于肾实质疾病、肾动脉狭窄、肾上腺病变、其他腹部病变。眼底检查:视网膜变化、出血、视神经乳头水肿、扭曲、挤压。颅脑CT/MRI:高血压导致的缺血性或出血性脑损伤。5.其他检查踝臂指数:外周(下肢)动脉疾病。如果怀疑有继发性高血压，进一步检测:血醛固酮/肾素比值、血游离甲氧基肾上腺素，午夜唾液皮质醇或其他筛查皮质醇过量的检查。尿白蛋白/肌酐比率血清尿酸（s-UA）水平肝功能检测根据高血压患者所并存的心血管危险因素数量与靶器官损害情况，新指南将患者心血管风险水平分为低危、中危、高危三个等级（我国高血压指南分为低危、中危、高危、很高危四个等级），这种分类方法显然也是为了简化风险评估方法，对于指南在不发达地区的实施提供便利。超过50%的高血压患者有额外的心血管危险因素。最常见的额外风险因素是糖尿病(15%–20%)、脂质紊乱(LDL-C升高和甘油三酯30%、超重-肥胖40%、高尿酸血症25%和代谢综合征40%)，以及不健康的生活习惯(如吸烟、高酒精摄入量、久坐不动生活方式)。一种或多种额外心血管风险因素的存在会相应增加高血压患者患冠状动脉、脑血管和肾脏疾病风险其他风险因素:年龄(65岁)、性别(男性女性)、心率(80次/分钟)、体重增加、糖尿病、高LDL-C/甘油三酯、心血管疾病家族史、高血压家族史、早发性更年期、吸烟习惯、社会心理或社会经济因素。HMOD:LVH(心电图LVH)，中重度CKD（eGFR60ml/min/1.73m2)，任何其他可用的器官损伤测量。疾病:既往冠心病、心力衰竭、中风、外周血管疾病、心房颤动、CKD3期以上。血尿酸升高在高血压患者中很常见，应通过饮食、影响尿酸药物(氯沙坦、贝特类药物、阿托伐他汀)或有症状患者(痛风伴血尿酸6mg/dl[0.357mmol/L)降尿酸药物治疗。在高血压伴慢性炎症性疾病、慢性阻塞性肺疾病、精神障碍、心理社会应激源患者中，必须考虑心血管风险增加，这些患者需要有效血压控制。根据附加危险因素、高血压介导器官损害(HMOD)和既往疾病对高血压风险进行简化分类：高血压介导器官损伤(HMOD)被定义为由血压升高引起的动脉血管和/或其供应的器官的结构或功能改变。末端器官包括大脑、心脏、肾脏、中央和外周动脉以及眼。1.大脑:短暂性脑缺血发作TIA或中风是血压升高的常见表现。早期的亚临床变化可以通过磁共振成像(MRI)最敏感地检测到，包括脑白质病变、无症状微出血、微出血和脑萎缩。由于成本和可用性有限，脑MRI不推荐用于常规临床实践，但应考虑用于神经紊乱、认知衰退和记忆丧失患者。2.心脏:推荐对高血压患者进行常规检查时使用12导联心电图，简单的标准可用于检测LVH的存在：Sokolow-Lyon指数:SV1+RV5≥35mmCornell指数（Cornellindex）:男性SV3+RaVL28mm，女性20mmCornell电压时程结果（Cornellvoltagedurationproduct）:2440mm·ms)。ECG-LVH灵敏度非常有限超声心动图是准确评估LVH(左心室质量指数LVMI:男性115g/m2；女性95g/m2的)、和相关参数包括左心室LV几何形状、左心房容积、左心室收缩和舒张功能等的首选方法。3.肾脏:肾脏损害可能是高血压的原因或后果最好通过简单的肾功能参数(血清肌酐和eGFR)以及晨次尿中的尿蛋白(试纸或尿白蛋白肌酐比UACR)进行常规评估。4.动脉:通常评估三个血管床以检测动脉HMOD:(1)通过颈动脉超声检测颈动脉，以检测动脉粥样硬化斑块负荷/狭窄和内膜中层厚度(IMT)；(2)主动脉通过颈动脉-股动脉脉搏波传导速度(PWV)评估来检测大动脉硬化；(3)通过踝臂指数(ABI)评估下肢动脉。尽管有证据表明这三种都提供了传统风险因素之外的附加值，但目前不推荐常规使用，除非有临床指征，即分别用于有神经症状、单纯收缩期高血压或疑似外周动脉疾病患者。5.眼:眼底镜是一种简单的临床床旁检查，用于筛查高血压视网膜病变，但观察者间和观察者内的重复性有限。在高血压急症和紧急情况下，眼底镜检查对于检测急进性或恶性高血压患者的视网膜出血、微动脉瘤和视神经乳头水肿尤为重要。眼底检查应在2级高血压患者中进行，最好由有经验的检查人员或其他技术人员在可行情况下对眼底进行可视化(数字眼底照相机)。所有高血压患者应常规进行以下HMOD检测评估:血清肌酐和eGFR试纸尿液测试12导联心电图药物/物质特殊药物和物质说明*非甾体类抗炎药(NSAIDs)塞来昔布无差异或增加3/1mmHg非选择性NSAIDs增加3/1mmHg阿司匹林不会使血压升高NSAID可以拮抗RAAS抑制剂和β受体阻滞剂的作用联合口服避孕药高剂量的雌激素（50mcg雌激素和1-4mcg孕激素）可增加6/3mmHg抗抑郁药SNRI（选择性去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取抑制剂）可增加2/1mmHg三环类抗抑郁药使高血压患病几率增加3.19SSRI（选择性5-羟色胺再摄取抑制剂）不会使血压升高对乙酰氨基酚每天使用对乙酰氨基酚会增加高血压相对危险度1.34其他药物类固醇抗逆转录病毒疗法：血压升高的研究结果不一致拟交感神经药：伪麻黄碱，可卡因，苯丙胺抗偏头痛血清素能重组人促红细胞生成素钙调神经磷酸酶抑制剂抗血管生成和激酶抑制剂11β-羟类固醇脱氢酶2抑制剂草药和其他物质酒精，麻黄，高剂量人参，甘草，圣约翰草，育亨宾(yohimbine)1.生活方式改变:对于所有高血压患者，生活方式干