胎心监护判读

胎心监护图形判读胎心音监护胎心听诊胎儿心电图电子胎心监护1内监护2外监护一、胎心监护的重要意义1.可以较客观的判断胎儿宫内安危情况，给临床提供正确的决策。2.在医患矛盾日益激化的今天，必须提供更多辅助依据举证处理的正确，而胎心监护图在产科就是最重要且最常见的证据之一。胎心监护已经普遍应用，经过50年的临床观察带给我们许多值得探讨的问题支持者：认为它可降低新生儿病率和死亡率反对者：认为它可明显增加剖宫产率临床医生最希望FHRM能解决2个问题：作为一种筛选试验：发现重度窒息的胎儿能早期发现胎儿宫内窘迫，使产科医生及时处理（很快，FHRM得到广泛使用）外部——间接超声波传送器压力传送器内部——直接胎儿心电图、心率描记器压力传送器电子线路、计算机处理显示胎心率、宫缩曲线打印输出、存储等记录1信号检测处理记录（UltrasoundTransducer）方法：透明凝胶（Gel）涂于转送器增加胎心音传导原理：胎儿心脏壁or瓣膜的运动超声波通过胎儿及母体组织传递到转送器Doppler：传递和接收折射波频率的差异称为Doppler2胎心听诊位置--胎心音通常在胎背部听诊清晰和响亮枕先露——脐部的左下或右下枕后位——腹壁外侧或胎儿肢体侧臀先露——脐部的左或右上方肩先露——靠脐部下方胎心听诊时机无作产：2-4小时听诊一次第一产程：潜伏期1-2小时听诊一次活跃期：30-60分钟听诊一次第二产程：5-10分钟听诊一次高危孕妇增加听诊次数一、基本要素基线基线变异胎心加速胎心减速宫缩二、几个基本定义1.胎心率基线：是胎心率平均值。----胎心率的摆动幅度：是指胎心率上下摆动波的高度，其变动幅度正常值为10-25bpm。----胎心率的摆动频率：是指1分钟内胎心波动的次数，正常为≥6次。2、胎心率的一过性变化：受胎动、宫缩、触诊及声响等刺激后，胎心率发生暂时性加快和减慢，随后又恢复到基线水平。分为加速和减速两种情况，是判断胎儿安危的重要指标。正常范围胎心率正常胎心率：1、胎心基线为每分钟110-160次；2、振幅变异在每分钟5-15次；3、宫缩或胎动时，可以或没有加速；4、没有减速。胎儿心动过缓定义：指胎心率持续10分钟小于110次/分。胎儿心动过速定义：指胎心率持续10分钟大于160次/分。（排除药物、感染、或产程中操作的影响）基线变异定义：每分钟波峰到波谷的振幅变化。比如：最快心率是160次/分，最慢心率是155次/分，变异就是5次。正常变异为6-25次分类：正常增加减少胎心率变异胎心率变异增加原因：胎儿急性缺氧，胎心率变异最初表现为一过性增加。胎心率变异减少原因：1、胎儿处于睡眠状态2、孕妇使用某些药物3、妊娠周数小4、严重缺氧正弦图形原因：1、严重缺氧2、贫血3、特发性原因基线变异判读10-2bpm——变异缺失3-5bpm——微小变异6-25bpm——正常变异25bpm——显著变异（2008年）基线变异判读2A、0型（静止型、平坦型）：5bpm多见于宫内缺氧、代谢性酸中毒、胎儿畸形、未成熟胎儿B、Ⅰ型（狭窄型）：6~10bpm正常胎儿C、Ⅱ（波浪型）：11~25bpm正常胎儿D、Ⅲ（跳跃浪型）：25bpm脐带因素B、C属正常范围：6~25bpmA、D代表一定的异常基线变异及基线率是否正常（110-160bpm）有无胎动后FHR加速有无宫缩时（后）FHR下降分析各种下（减速）类型分析FHR基本变异类型结论（结合临床）临床上怎么判断？胎心一过性变化（减速）的几种情况⑴早期减速（ED）：特点是FHR曲线下降几乎与宫缩曲线上升同时开始，FHR最低点与宫缩曲线高峰相一致。即波谷对波峰，开始早（宫缩一开始胎心就开始下降），持续时间短，下降幅度小（＜50bpm），恢复快。多发生在第一产程的后期，为宫缩时胎头受压引起，不受孕妇吸氧而改变。如图示：⑵变异减速（VD）:特点是胎心率减速与宫缩无固定关系，下降迅速且下降幅度大（＞70bpm)，持续时间长短不一，但恢复迅速。一般认为宫缩时脐带受压兴奋迷走神经引起。如下图示：⑶晚期减速(LD):特点是FHR减速多在宫缩高峰后开始出现,即波谷落后于波峰,时间差多在30-60秒,下降幅度＜50bpm,恢复时间长。晚期减速一般认为是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现，需要紧急处理。尤其是10分钟内连续有2-3次晚减出现需要及早干预。如下图：产前EFM（一）无应激试验NST（二）宫缩应激实验CST/OCTNST试验------无应激试验（NST):是指在无宫缩、无外界负荷刺激下，对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录，以了解胎儿的储备能力。于34周以上进行。试验前12小时一般不用镇静剂，避免空腹时测定，测定时环境需要安静。试验前测血压，试验中每10分钟测1次。取半卧位略向左斜15度到30度以防体位性低血压。将胎心探头放在胎心最清楚处，宫缩传感器缚于孕妇腹前壁宫底最隆突的部位，走纸速度3cm/分钟。由于胎儿的醒---睡周期为20-----40分钟，所以，NST常规监护的时间为20分钟。胎心律基线＞160bpm持续达10分钟者需测孕妇体温计脉搏。试验方法①胎心率基线110～160bpm；②20分钟内至少有3次以上伴随胎心率加速的胎动，③胎动时胎心率加速幅度≥15bpm，持续时间≥15秒；④胎心率基线长期变异振幅6-25bpm，周期3-6bpm。⑤除遇见伴有胎动的“V”型减速(type-o-dip)外，通常的自发宫缩不出现减速现象。⑥出现胎儿醒睡周期（20-40分钟），如监护时间内无胎动及加速，通过外界刺激或其他方法唤醒胎儿，重复20分钟而出现胎动及加速者，仍可诊断为反应型。①胎心率基线110～160bpm；②监护20-40分钟无胎动或胎动时无胎心率加速，经刺激后胎心率仍无明显加速；③伴胎心率基线长期变异减弱或消失，振幅小于5bpm，周期小于3bpm；④胎儿醒睡周期不明显；⑤须排除镇静、降压药物的影响。在未用镇静、降压药物外一般情况下很少60分钟不发生胎动。符合下列任何一条应列为NST可疑型：①在20分钟内仅有1次或1次以上伴胎心率加速的胎动；②胎心加速幅度＜15bpm，持续＜15秒；③基线变异减弱；④胎心率基线水平异常(＞160bpm或＜110bpm)⑤存在自发性变异减速。临床意义及处理（1）反应型提示胎儿中枢神经系统发育良好，99％以上的胎儿在一周内是较安全的；但高危妊娠也存在假反应型。建议：①重复NST次数，每天1-2次。②联合BPS、B超及脐动脉血流检测。③必要时CST检测胎儿宫内储备功能。（2）无反应型提示胎儿有窒息。无反应型NST约有20％的胎儿预后差。但需排除孕妇使用镇静剂及胎儿睡眠情况。建议：①重复NST次数或延长监护时间至120分钟。②应用各种方法刺激胎儿。③如2次NST无反应可行OCT或CST检测。④联合B超及脐动脉血流检测。项目评分012基线率（bpm）＜100100—119或＞160120—160振幅（bpm）＜55—9或＞3010—30胎动时胎心率上升＜1010—15＞15（秒）胎动时胎心率改变＜1010—15＞15（bpm）胎动次数01—23结果：1—4分为无反应型，5—7分为可疑型，8—10分为反应型。NST评分法（第八版）OCT试验OCT试验又称宫缩应激试验（contractionstresstest,CST）通过缩宫素诱导宫缩观察20分钟内宫缩时胎心率的变化，了解胎盘一过性缺氧的负荷变化，测定胎儿的储备能力。若10分钟内连续出现3次以上晚期减速，胎心基线率变异减少，胎动后胎心率无加速为OCT阳性，提示胎盘功能减退；若胎心基线率无晚期减速，胎动后胎心率加速为OCT阴性，提示胎盘功能良好，一胎儿周内无死亡危险。ＯＣＴ操作方法试验前12小时一般不用镇静剂，避免空腹时测定，测定时环境需要安静。试验前测血压，试验中每10分钟测1次。取半卧位略向左斜15度到30度以防体位性低血压。将胎心探头放在胎心最清楚处，宫缩传感器缚于孕妇腹前壁宫底最隆突的部位，走纸速度3CM/分钟。先行NST10~20分钟。静点缩宫素(2.5U加入5%葡萄糖液500ml)，速度为0.5mU/min。每15分钟调整滴速（增加1/4~1倍），直至每10分钟内出现3次宫缩，强度中等，每次持续40秒。适应症所有的高危妊娠病人临产后均需监护。产程中出现的异常情况（羊水胎粪污染、听诊胎心异常、产程异常）ＮＳＴ无反应者。禁忌症前置胎盘或不明原因的产前出血者既往有剖宫产史或其他原因所致的疤痕子宫。多胎妊娠羊水过多或过少先兆早产或有早产史及宫颈松弛症怀疑胎儿已有严重宫内窘迫者胎膜早破、不希望近期分娩者。判断标准OCT阴性：1.胎心率基线变异正常，或胎动后有胎心加速。2.每10分钟由3次宫缩，持续≥40，均无晚期减速出现。OCT阳性1.多次宫缩后重复出现晚期减速，或多发重度变异减速。2.胎心率基线变异减少或消失，或胎动后无胎心加速。OCT可疑1.胎心率基线率异常，如心动过缓或心动过速。2.间断出现晚发减速3.出现散发性变异减速，或频发早发减速。过强刺激：宫缩过强过频，每1分钟出现1次或持续≥60秒，并出现晚期减速。不满意：不能促发有效宫缩，或因孕妇不合作、胎位异常等原因致胎心率记录不清。临床意义及处理OCT阴性：提示胎盘储备功能良好，约99%的胎儿一周内宫内安全，此期间必须检测NST。OCT阳性：多提示胎盘功能减退，约50%的胎儿出现产时晚期减速或生后5分钟低Apgar评分。建议处理：1.停止缩宫素，必要时给予宫缩抑制剂2.改善全身情况，即改变体位、吸氧等，如经治疗仍无改善，应终止妊娠3.结和病史、BPS、羊水量与性质等进行处理4.同时NST无反应型，胎心基线变异消失者，胎儿预后差，应终止妊娠5.OCT可疑，应24小时内重复，约50%转为阴性。CST评分法（第八版）（第8版）项目评分012基线率（bpm）＜100或＞180100—109或＞110—16016１－１８０胎心率基幅度＜55—9或＞3010—30（bpm）线变异性频率＜22—6＞6（cpm）胎心率增速无周期性散在性胎心率减速LDVD+其他VD无结果：1—4分为阳性，5—7分为可疑，8—10分为阴性。当总分为1—4分，提示胎儿在宫内已缺氧；5—7分时，提示大多数胎儿处于早期缺氧阶段；8—10分时，一般多提示胎儿在宫内近期是安全的，除非发生意外情况。产时EFM评价方法——三级系统Ⅰ类—正常图形Ⅱ类—不确定图形Ⅲ类—异常图形Ⅰ类—正常图形基线：110-160bpm预测胎儿处于正常酸碱基线变异：中等平衡状态价值高未见迟减速或变异减速可遵从常规的临床操作未见或存在早减速不需要特殊处理加速存在或缺乏Ⅲ类—异常图形正弦波型基线变异消失合并以下任何一项反复的迟减速或变异减速心动过缓预示胎儿酸碱状态的异常，需要进行及时性评估根据临床特点，采取迅速的临床处理，及时终止妊娠Ⅱ类—不确定图形包含除分类Ⅰ与分类Ⅲ的所有其他类型的FHR含有以下任何情况，需要对胎儿进行评估1、胎心基线：a心动过缓伴有变异消失b心动过速2、基线变异：a基线变异减少或消失不伴有反复减速b微小变异c显著变异3、加速：刺激胎儿后无加速4、a反复变异减速伴随微小或正常变异b延长减速c反复的晚减伴随正常变异d变异减速伴其他特性产时EFM小结Ⅰ类—正常血氧状态，不需要干预Ⅱ类—宫内复苏Ⅲ类—宫内酸碱失衡，立即分娩影响EFM解读的影响因素信号误判、信号丢失胎心减速母体低血压综合征母亲心率药物影响胎头拨露时ED与VD混合早发减速如连续出现，逐渐加重，曲线下降幅度超过50bpm~80bpm或降至100bpm以下，或频发于产程早期，均应考虑脐带受压胎儿缺氧可能产时减速1、早发减速：胎头进入骨盆而受压引起，由于颅内压一时性增大，大脑血流量减少，交感神经被抑制而副交感神经兴奋地结果，未成熟儿、