河南大学诊断学-发热,皮肤,淋巴结

发热（fever）河南大学淮河临床学院诊断学教研室赵清CompanyLogo教学目的掌握发热的发生机制掌握发热的临床表现、热型及意义掌握发热的问诊要点CompanyLogo重点及难点发热的分度、热型及临床意义发热的问诊要点、伴随症状CompanyLogo定义正常人的体温受体温调节中枢调控，使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热。CompanyLogo一、正常体温与生理变异正常人一般为36-37℃左右24小时内体温波动范围一般小于1℃,下午稍高于上午，运动、进餐、月经前及妊娠期体温可稍升高老年人稍低于年轻人CompanyLogo发生机制1、致热源性发热(多数患者的发热是由于致热源引起)外源性致热源通过激活白细胞内源性致热源通过血脑屏障体温调节中枢微生物病原体炎症渗出物无菌坏死物、抗原抗体复合物白细胞致热源：白介素、肿瘤坏死因子、干扰素产热散热发热CompanyLogo2、非致热源性发热体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢等散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心力衰竭等发生机制CompanyLogo病因与临床分类1.感染性发热各种病原微生物如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等CompanyLogo2.非感染性发热无菌性坏死物质的吸收：术后、烧伤、出血等抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病内分泌代谢障碍：如甲亢、重度脱水皮肤散热减少：如广泛性皮炎体温调节中枢功能紊乱:如中暑、脑出血、安眠药中毒自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性范畴。病因与临床分类CompanyLogo1.发热的分度低热37.3~38℃中等度热38.1~39℃高热39.1~41℃超高热41℃以上临床表现CompanyLogo2.发热的临床过程及特点（1）体温上升期骤升型：体温几小时内达39~40Ċ或以上，如疟疾，大叶性肺炎缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，如结核、伤寒。（2）高热期（3）体温下降期骤降型：体温几小时内降至正常，如疟疾，大叶性肺炎渐降型：体温数天内降至正常，如伤寒CompanyLogo发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将数天的各体温点连接成体温曲线。该曲线的不同形态（形状）称为热型。不同的发热性疾病常各具有相应的热型。根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。热型及临床意义CompanyLogo4039383736稽留热1234567891011121314151617天数热型及临床意义特点：体温维持在39－40℃以上达数天或数周，24小时体温波动不超过1℃CompanyLogo4039383736驰张热C1234567891011121314151617天数体温常在39度以上，24小时内波动范围超过2度CompanyLogo4039383736间歇热1234567891011121314151617天数特点：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平；无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现，CompanyLogo4039383736波状热1234567891011121314151617天数特点：体温逐渐上升39℃以上，数天后又逐渐下降至正常，持续数天后又逐渐升高CompanyLogo4039383736不规则热1234567891011121314151617天数特点：发热的体温曲线无一定规律。CompanyLogo必须注意以下情况可使某些疾病的特征性热型变得不典型或变成不规则热由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染。因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型。个体反应性的不同。如老年人肺炎时可仅有低热或无发热。CompanyLogo伴随症状寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、疟疾、急性肾盂肾炎、药物热、急性溶血、输血反应等。淋巴结肿大：常见于传单、风疹、淋巴结结核、白血病、淋巴瘤、丝虫病等。关节肿痛：见于败血症，结缔组织病，痛风CompanyLogo肝脾肿大：常见于传单、病毒性肝炎、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、黑热病、布氏杆菌病等。昏迷：先发热后昏迷常见于流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢中暑等；先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥类药物中毒。CompanyLogo皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、斑疹、伤寒、结缔组织病、药物热等。出血：流行性出血热、血液病、斑疹伤寒单纯疱疹：流行性感冒、流行性脑脊髓膜炎结膜充血：麻疹、流行性出血热CompanyLogo问诊要点1.起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、热度高低、频度（间隙性或持续性）、诱因2.有无畏寒、寒战、大汗或盗汗3.多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。CompanyLogo4.患病以来一般情况5.诊治经过6.传染病接触史、疫区史、手术史、职业史等问诊要点CompanyLogo治疗一病因治疗二对症治疗物理降温药物降温病因未明确前，慎用或禁用糖皮质激素皮肤粘膜出血CompanyLogo发病机制及病因血管壁功能异常：遗传性出血性毛细血管扩张症，过敏性紫癜，动脉硬化等血小板异常：再生障碍性贫血，弥散性血管内凝血，原发性血小板增多症凝血功能异常：血友病，严重肝病，尿毒症CompanyLogo临床表现瘀点：小于2毫米紫癜：3－5毫米瘀斑：大于5毫米CompanyLogoCompanyLogo伴随症状四肢对称性紫癜伴关节痛，腹痛，血尿见于过敏性紫癜紫癜伴广泛出血，见于血小板减少性紫癜，弥散性血管内凝血紫癜伴黄疸，见于肝脏病自幼轻伤后出血不止，并有关节肿痛畸形，见于血友病第二篇体格检查CompanyLogo第二章一般检查第一节全身状态检查生命征：体温，脉搏，呼吸，血压面容与表情：能够识别一些典型的面容CompanyLogo（一）颜色:苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失（二）湿度：盗汗、冷汗、无汗(三）弹性:食指及拇指捏起手背或上臂内侧的皮肤松手后皮肤皱褶能迅速平复，见于正常人松手后皮肤皱褶缓慢平复，见于严重脱水、长期消耗性疾病、老年人（四）皮疹1.斑疹:不隆起皮面，只有颜色的改变4.玫瑰疹2.丘疹:隆起皮面，且有颜色改变3.斑丘疹：丘诊周围皮肤发红5.荨麻疹第二节皮肤CompanyLogoCompanyLogo（五）脱屑－麻疹，猩红热，银屑病（六）皮下出血－－皮肤粘膜下出血瘀点直径2mm，压之不退色紫癜:直径3-5mm瘀斑：直径5mm血肿：高出皮肤，大片出血（七）蜘蛛痣与肝掌：皮肤小动脉末端分枝性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛。1.检查方法及分布2.原因：雌激素↑皮肤CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo（八）水肿：细胞内及组织间隙轻度水肿:眼睑、眶下、胫骨前、踝部皮下轻度下陷，平复较快中度水肿:全身组织明显下陷，平复缓慢重度水肿:全身组织，皮肤紧亮，液体渗出，浆膜腔积液，外阴严重水肿皮肤粘膜检查CompanyLogoCompanyLogo第三节淋巴结淋巴结分布于全身分：表浅淋巴结深部淋巴结体格检查：表浅淋巴结正常淋巴结直径0.2~0.5cm,表面光滑，质地柔软，与周围组织无粘连，无压痛CompanyLogo一、人体表浅淋巴结分布1.头颈部：耳前淋巴结耳后淋巴结枕后淋巴结颌下淋巴结頦下淋巴结颈前淋巴结颈后淋巴结锁骨上淋巴结2.上肢：腋窝淋巴结（外侧群胸肌群肩胛下群中央群腋尖群）滑车上淋巴结3.下肢：腹股沟淋巴结（上群下群）膕窝淋巴结CompanyLogoCompanyLogo1.检查方法：视诊触诊方法检查内容（记录内容）：(1)部位(2)大小(3)数目(4)硬度(5)压痛(6)活动度（7）粘连(8)红肿(9)瘘管（10）疤痕2.检查顺序:耳前→耳后乳突区→枕骨下区→颌下→颏下→颈前三角→颈后三角→锁骨上窝→腋窝→滑车→腹股沟→腘窝二、表浅淋巴结检查方法及顺序CompanyLogo1.局限性淋巴结肿大①非特异性淋巴结炎②淋巴结结核③恶性肿瘤淋巴结转移2.全身性淋巴结肿大：①急、慢性淋巴结炎②传染性单核细胞增多症③淋巴瘤④各种白血病三、淋巴结肿大病因及表现CompanyLogo淋巴结检查方法耳前颌下耳后锁骨上CompanyLogo淋巴结检查方法腹股沟颈前颏下滑车上CompanyLogo