《牵引疗法》解读

诊断医生：你哪里不舒服？病人：我腰腿痛。病人：我得的是什么病？医生：你得的是“腰椎间盘突出”！病人：……这是什么病，能治吗？牵引疗法丽水中心医院目前现状颈椎病、腰椎间盘突出症是骨科常见病，从国内外流行病分析来看，其发病率的人口比率和绝对数值均呈上升趋势。发病年龄从几岁到几十岁都有，我们曾经看到9岁的腰椎间盘脱出患者。这病的发病率上升，与我们生活的环境、生活和工作的习惯改变有关。长期不良的不良习惯是主因。㈡发展史牵引疗法发展的雏形：1.公元前四世纪Hippocrates的著作中就有应用牵引治疗腰痛的记载，同时还可施以按压或踩跷（图7-2）手法。2.中国古代医学文献中也有“导引按跷”、“摇筋骨，动支节”和“引挽腰体，动诸关节”治病的记载。随着现代医学的发展，牵引技术也在不断进步，从较原始的自重牵引逐步发展形成重锤牵引、机械牵引和电动牵引。牵引重力来源也由简单的人工或机械装置被微电脑的电子机械装置所代替，特别是三维电动牵引系统投入临床应用，拓宽了牵引治疗临床应用范围，也提高牵引治疗效果。古希腊Hippocrates进行的牵引治疗牵引治疗是非手术疗法中一项重要的,常用的有效疗法。在各类颈椎病、椎间盘突出的治疗中，虽是辅助疗法，但安全可靠、简单易行，起到了松解，调整，缓解，改善的重要作用，为治疗中的基础方法。也是一项有严格技术规范要求的治疗手段。牵引所采用的体位、角度、重量及时间与疗效和安全性直接相关。概述牵引疗法是将外力施加于患者身体一定部位，通过牵拉作用以达到治疗目的的治疗方法。牵引疗法可用于脊柱和肢体，其中不同关节的牵引术需按不同关节的结构和生理需要分别设计和实施。脊柱牵引包括用于治疗腰椎间盘突出症的腰椎牵引和用于颈椎病的颈椎牵引。㈢牵引疗法分类1.根据治疗部位分类2.根据牵引时患者体位分类3.根据牵引时持续状态分类4.根据牵引重量来源分类5.根据牵引重量大小分类6.根据牵引力作用的时间分类临床常用的牵引治疗有颈椎牵引、腰椎牵引和四肢关节牵引。内容概述颈椎牵引腰椎牵引四肢关节牵引一、牵引的解剖与病理生理学基础1.概述脊柱的解剖基础⑴组成：脊柱由24个椎骨、一块骶骨和一块尾骨借椎间盘、椎间关节及韧带连接成一个完整的杆状支柱。⑵分部：分为颈段、胸段、腰段和骶部。⑶特点：关节多、灵活性和活动性大；颈段和腰段是疾病的好发部位。㈡椎间盘1.椎间盘的位置：位于相邻椎体之间2.组成由椎体的上下骨板、纤维环和髓核构成。⑴纤维环：由多层同心圆排列的纤维软骨环构成，前部稍宽，后部略窄。⑵髓核：为柔软富有弹性的半流体胶状物，位于椎间盘的中央稍偏后。3.椎间盘的病理生理：⑴髓核具有相当大的弹性，正常状态下能吸收一定的压力和震荡力，受到外力挤压时只会发生形态改变而容量不变。⑵髓核能向四周传递压力，正常椎间盘可承受较大的压力而不破裂。⑶是人体最早退变的组织之一。⑷临床上将各种原因导致的纤维环破裂，髓核突出，从而压迫周围的神经组织而引起腰腿痛麻等临床综合征称为椎间盘突出症。M/52HIVDinL4-5L4L5L4L4L5L5M/52HIVDinL4-5L4L5L4L4L5L5二、关节功能障碍的发病机制和生物力学1.关节功能障碍发病机制⑴长期制动⑵损伤性炎症反应⑶骨折后对位不良⑷压迫或血运障碍⑸制动对关节软骨及关节腔损伤2.关节功能障碍的生物力学⑴制动使关节活动范围减小。⑵韧带生物力学特性的改变。⑶组织纤维发生急弹性延长、缓弹性延长和塑性延长。⑷塑性延长的长度，是关节活动度恢复的基础，决定关节活动度恢复的程度。3.塑性延长的影响因素：①在一定范围内的牵引力越大，塑性延长量越大。②牵引时间适当延长可使塑性变形增加。③持续牵引较反复短暂牵引更利于塑性变形量的增加。④组织温度升高时塑性延长率增加。返回1.加大椎间隙、椎间孔，增加椎管容积，减轻对神经根的压迫。2.纠正椎间小关节的紊乱，恢复脊柱的正常排序。3.解除肌肉痉挛缓解疼痛，促进炎症消退，有利于病损组织的修复。4.增加关节活动范围，调节和恢复已破坏的颈椎和腰椎平衡。5.牵伸挛缩的关节囊和韧带，松解粘连的软组织，改善脊柱的四肢关节的关节活动范围。6.脊柱外伤时的早期制动和复位作用。三、牵引作用颈椎牵引一、颈椎牵引作用⒈增大椎间隙⒉牵伸挛缩组织⒊纠正椎间小关节紊乱，恢复脊柱正常排序⒋扩大椎间孔，减轻神经根压迫症状⒌恢复颈椎的正常排序二、颈椎牵引方法㈠坐位重锤牵引㈡卧位重锤牵引㈢卧位斜面自重牵引㈣电动牵引㈤门框家庭牵引㈥冲气式气囊牵引㈦自我牵引等等㈠坐位重锤牵引操作程序1.体位⑴取坐位，根据目的和要求不同，有2种坐姿：①颈椎中立位和前屈位的牵引。②中立位牵引。⑵固定枕颌牵引套：用枕颌套托住下颌和枕部，枕颌套两侧向上延伸分别与横弓相连，横弓顶部系绳索通过滑轮装置连接重锤，使颈部产生纵向的牵伸。横弓可以预防或减轻枕颌套对颜面及颞部皮肤、血管和神经的压迫。枕颌套的松紧度调节以患者舒适为准。2.颈椎牵引参数设置及其调节颈椎牵引是指运用力学原理，通过外力（手法、器械或电动牵引装置)牵拉颈段脊柱及其相关结构的操作技术。颈椎牵引参数是指牵引力的方向、重量和时间。⑴颈椎牵引的角度是指牵引作用力的方向，即沿身体纵轴的牵引力与垂（足）锤之间的夹角。选择的关键是将牵引的最大应力更好地集中在病变部位。在临床上可选择的牵引角度为前屈位、中立位和后伸位等，可根据患者牵引时的舒适度进行选择。1）前屈位颈椎牵引颈椎前屈10°～30°可使颈椎间隙显著增宽。前屈位颈椎牵引更接近日常生理运动范围，临床应用最广泛。临床可根据颈椎病的分型和颈椎X线片表现来决定牵引角度。神经根型效果最好。力学试验结果表明，牵引角度小时，最大应力位置靠近颈椎上段，牵引角度增大时，最大应力位置下移，因此应根据X片确定的病变部位来选择牵引角度。0～5°时牵引最大应力的位置在C4-5，10～15°时在C5-6，20°时在C6-7，25～30°时在C7T1。同时应以患者舒适来调整角度。中立位颈椎牵引中立位（垂直位）颈椎牵引。中立位(前屈0°～5°)牵引可使颈部肌肉获得较好的放松，使颈椎生理弧度逐渐消失、变直，使扭曲的椎动脉舒展、伸直、血液通畅，改善脑组织血液供应。可以避免因脊柱前屈或后伸运动导致脊髓与椎管的异常摩擦。常用于椎动脉型和脊髓型颈椎病。后伸位颈椎牵引后伸位颈椎牵引：后伸位（5°～10°）牵引可以防止寰椎向前滑动，加强寰枢关节的稳定性。主要应用于寰枢关节半脱位和颈椎生理屈度变直或反弓状态的颈椎病。临床上一般不选择，尤其是脊髓型颈椎病。⑵颈椎牵引重量1.相当于正常成年人(总)体重的10%，年老体弱者为体重的5%。2.首次牵引从3～6kg开始，牵引最大重量不得超过20kg。3.颈椎牵引力量受多种因素影响，应根据患者个体差异和病情变化，随时调整牵引重量。⑶颈椎牵引时间1.牵引时间为10～30min最佳的牵引时间是15～20min。2.牵引频率及疗程门诊患者一般牵引1次/d，住院患者牵引可2次/d。10次为一疗程，直到症状体征消失，一般需要2个疗程。3.坐位牵引的临床应用⑴适合于各型颈椎病。⑵椎动脉型、交感型颈椎病的急性发作期以及神经根型颈椎病的急性神经根水肿期暂缓牵引。⑶脊髓型颈椎病有硬膜囊受压时谨慎牵引，如有脊髓严重受压时则禁忌牵引。⑷治疗1周症状无改善需重新评估调整治疗参数。⑸过长疗程或常年在家自行牵引有可能导致颈椎关节不稳。㈡卧位牵引操作程序1.床头牵引指利用枕颌套通过床头滑轮直接悬挂重量进行牵\引的方法。肌肉易放松、较小的牵引重量就可克服肌肉张力，达到牵引目的。一般在医院或病房进行。2.床上斜面自重牵引指利用自身体重作为对抗牵引重量达到治疗目的的方法，可在医院或家里进行。1.床上持续牵引参数设置及调节⑴体位取仰卧位，患者颈椎前屈20°～30°；固定好枕颌牵引套，枕颌牵引套两侧延长绳通过固定于床头的滑轮与牵引重锤相连，利用枕头调整牵引角度，使颈部保持在正常生理弧度或自然、舒适的前屈位下作持续或连续牵引。⑵牵引重量和时间①持续牵引重量为体重的5%～10%，每次20～30min，1～2次/d。维持牵引一段时间后根据患者的治疗反应适当调整牵引重量。②连续牵引重量从2～3kg开始，逐渐增加至为4～5kg。牵引时间为6h/d以上，每2小时需休息10～15min。⑶临床应用①优点:牵引角度容易调整，患者位置稳定，不容易发生异常运动。适用于年老体弱、眩晕和病情较重者以及不习惯坐位牵引者，特别是对颈椎病合并急性损伤或脊髓型颈椎病患者。②缺点是不方便，需在病房里进行。⒉床上斜面自重牵引牵引参数⑴体位取仰卧位患者头部垫l0cm高的硬枕，使颈椎前屈。固定枕颌牵引套并使两侧延长绳固定于床头，借助患者身体重量的下移趋势进行牵引。⑵牵引时间及疗程1.牵引时间在10～30min以内，初始治疗5～10min，以后根据患者的治疗反应调整牵引时间；2.1～2次/d，10次为一个疗程，可牵引1～2个疗程；3.症状缓解后，再巩固3～5d（牵引治疗）。㈢电动颈椎牵引由电动牵引装置提供颈椎牵引动力。可作持续牵引和间歇牵引，根据个体差异可进行不同重量和时间的多种组合。1.牵引参数设置及调节⑴体位仰卧位，分为持续牵引或间歇牵引。⑵持续牵引重量和时间①重量约相当于患者体重的10%。②时间无论是持续牵引或间歇牵引均在10～30min以内选择。一般是15～20min。⑵间歇牵引重量和时间①（重量）间歇牵引重量可稍加大，可从10kg左右开始。②牵引时间和间歇时间比例按3：1或4：1的原则设定，一般是牵引30s、间歇10s。牵引治疗15～20min。2.临床应用⑴持续牵引适用于脊髓型颈椎病之外的各型颈椎病患者。急性期患者最好先采用轻重量的持续牵引治疗。⑵间歇牵引适用于颈部有显著改变的退行性疾患和颈部运动明显受限者；有明确的神经根受损体征，但无神经根性水肿、炎症的患者。间歇牵引对椎动脉型和混合型颈椎病疗效较好。⑶询问患者对牵引治疗的反应，有无头晕、头痛、恶心、呕吐等不适症状，对患者进行再次评估。⑷记录牵引重量、时间、体位等相关数据，作为下一次牵引治疗调整牵引参数或终止治疗的依据。3.注意事项①通过阅读操作手册熟悉牵引装置，了解牵引装置的性能、限制和有关参数的调节范围。②在启动牵引装置前，牵引力、牵引时间和间歇时间等所有控制参数在显示器上应为“0”，若不为“0”，则必须回零。关机时应逐渐地降低牵引力量，使牵引绳完全放松，显示器上所有控制参数显示为“0”，再关机。从牵引弓上卸下牵引套。③根据患者的临床诊断、分型、影像学结果及体重设定牵引参数。④治疗师对患者进行颈椎技术和安全指导，除去耳机、眼镜等易影响牵引带放置的物品；并告知牵引过程中可能出现的不良反应。⑤在牵引治疗过程中，治疗师应密切观察患者的治疗反应，一旦出现异常反应或症状加重，需立即停止治疗，应指导患者使用应急开关停机。⑥初次电动牵引治疗的患者，有必要先应用徒手牵引方法或试验性机械牵引，一般采用3kg左右2～3min间歇牵引的方法,在除去牵引重量后，对患者的症状有必要进行再次评估，决定是否采用电动牵引治疗。颈椎徒手牵引疗法治疗师用手对患者颈部进行牵伸达到治疗目的的一种治疗方法。1.徒手坐位牵引（图7-7）。注意：操作时应向上方拔伸，避免头后仰拔伸。特别是严重的骨质增生和脊髓型颈椎病。该方法可作为颈椎牵引治疗的预试验。⒉徒手卧位牵引方法⑴患者取仰卧于治疗床，头颈部稍前屈。⑵治疗师立于治疗床头或取坐位，用双手支持患者头部重量。双手在颈部放置有三种方法：①将双手的手指放于患者枕后。②上方手掌置于患者前额，下方手托住患者枕后部。③将双手的手指放于患者颈部，双手示指于需牵拉的椎体水平以上棘突，这种手的放置，可提供一种特殊的、仅作用于手指放置位置以下椎体节段的牵引。⑶持续牵引由治疗师双臂采用等长收缩的方式施加牵引力量。1.要求治疗师站立姿势和手法必须稳定，然后逐渐地、有控制地将重心向后倾倒，以此牵引患者颈椎。2.牵引三要素通常受到治疗师的手臂力量和耐力的控制，主要的牵引力量可集中于特定的关节突关节。3.无论哪一种手法均以患者感觉舒适为原则。⑷初次接