浆膜腔积液的诊断与鉴别诊断

浆膜腔穿刺液检查ExaminationofSerousMembraneFluid四川大学华西医院呼吸科谢敏目的要求1.了解浆膜腔积液分类和发生机理2.掌握浆膜腔积液的检查项目；渗出液与漏出液的鉴别诊断内容1.浆膜腔及浆膜腔积液2.浆膜腔积液分类和发生机理3.检查项目4.常见渗出液的特点5.渗出液与漏出液的鉴别6.诊断路径浆膜腔及浆膜腔积液浆膜腔浆膜脏层、壁层之间密闭的腔隙。人体包括胸腔、腹腔、心包腔。正常有微量液体润滑。由壁层浆膜产生，脏层浆膜回吸收浆膜腔积液病理情况下,浆膜腔内液体增多,称为浆膜腔积液按部位分:胸腔积液、腹腔积液和心包积液浆膜腔及浆膜腔积液浆膜腔积液分类和发生机理根据浆膜腔积液的原因及性质不同，积液可分为两大类：漏出液（exudate）：为非炎症性积液，大分子物质及有形成分少渗出液（transudate）：为炎症性积液，血管通透性增加，大分子物质及有形成分多漏出液发生机制及病因A.毛细血管内静水压增大：心衰、缩窄性心包炎、静脉栓塞B.血浆胶体渗透压降低：低蛋白血症（肝硬化、肾病、重度营养不良等）C.淋巴回流受阻：肿瘤压迫、丝虫病等前两种原因常为多浆膜腔积液，且伴有组织间液增多引起的水肿渗出液A.感染性：如化脓性细菌、分枝杆菌等B.非感染性：1）化学性刺激（血液、胰液、胃液）2）恶性肿瘤3）风湿性疾病等渗出液常表现为单一浆膜腔积液检验项目一般检查化学检查显微镜检查细菌学检查（一）一般检查漏出液渗出液颜色淡黄色黄色或其他颜色透明度清晰透明呈不同程度混浊比重小于1.018大于1.018凝固性不易凝固易自行凝固（二）化学检查1.粘蛋白定性试验（Rivalta试验)原理：浆膜上皮细胞受炎症刺激分泌粘蛋白增加，后者又称酸性糖蛋白，在稀醋酸溶液中析出而产生白色沉淀临床意义：漏出液（—）；渗出液（+）2.蛋白定量试验原理：双缩脲法—红色沉淀—光电比色临床意义：漏出液25g/L；渗出液30g/L（二）化学检查3.葡萄糖测定原理：同血糖测定（邻甲苯胺法）临床意义：漏出液含量与血糖相似渗出液常降低（二）化学检查4.酶活性测定乳酸脱氢酶（LDH):漏出液活性与正常血清相近；渗出液增高化脓性癌性结核性淀粉酶：胰腺疾病增高；胰腺癌可增高（二）化学检查4.酶活性测定溶菌酶(LZM):结核性积液中的LZM含量30mg/L，明显高于癌性积液和风湿病性积液腺苷脱氨酶(ADA):结核性积液ADA活性癌性漏出液。当ADA40U/L考虑为结核性，而抗结核治疗有效时，ADA活性随之下降5.肿瘤标记物的检测癌胚抗原(CEA)测定:酶联免疫法,5ug/L为异常（二）化学检查PCEA/SCEA1.5,常提示恶性胸腹水其敏感性93.5%,特异性93.3%5.肿瘤标记物的检测铁蛋白(Ft):胸腹水Ft500μg/L,疑恶性;1000μg/L,有助于恶性胸腹水的诊断,敏感性80%,特异性90%糖链抗原:CA15-3￪:常提示乳腺Ca致胸水CA19-9￪:恶性胸水目前倾向多指标联合检测提高诊断效率6.其它:胸水细胞染色体检查:恶性胸水中细胞核型常以非整倍体、假二倍体、超三倍体和多倍体为主流式细胞仪：利用FCM对胸水细胞进行DNA定量，二倍体细胞多为正常/良性肿瘤细胞，异常二倍体细胞则为恶性肿瘤（二）化学检查（三）显微镜检查1.细胞计数：漏出液100×106/L渗出液500×106/L2.细胞分类：离心沉淀，瑞氏染色,油镜分类漏出液：主要为淋巴和间皮细胞渗出液：各种细胞增多的临床意义不同中性粒细胞为主：化脓性、结核早期淋巴细胞为主：结核性、癌性嗜酸性粒细胞增多：过敏性、寄生虫病（三）显微镜检查3.脱落细胞检查及寄生虫检验：癌细胞的检出是诊断癌肿的重要依据（查找肿瘤细胞作HE染色）（三）显微镜检查（四）细菌学检查无菌操作离心沉淀，取沉淀物涂片作革兰染色镜检，查找病原菌必要时进行细菌培养及药敏常见渗出液的特点1.浆液性:见于:结核性、化脓性浆膜炎早期、转移癌早期、风湿病2.脓性:见于:葡萄球菌、肺炎双球菌，也可见于结核杆菌感染3.血性：见于：创伤、恶性肿瘤、结核病变4.乳糜样：见于：纵隔肿瘤、淋巴结核、丝虫感染所致胸水常见渗出液的特点渗出液与漏出液的鉴别诊断鉴别要点漏出液渗出液原因非炎症所致炎症、肿瘤、化学外观淡黄不定（血性、脓性）透明度透明混浊比重低于1.018高于1.018凝固不自凝能自凝粘蛋白定性阴性阳性蛋白定量25g/L30g/L葡萄糖定量近似血糖常低于血糖细胞计数100×106/L500×106/L细胞分类淋巴、间皮中性或淋巴为主细菌学检查阴性可为阳性渗出液与漏出液的鉴别诊断（Light标准）漏出液渗出液浆液蛋白质/血清蛋白0.5o.5浆液LDH/血清LDH0.6≥0.6浆液LDH200u/L200u/L渗出液明确病因明确病因未明确病因胸腹腔检查反复抽液漏出液浆膜腔积液临床应用思考题I.试述浆膜腔积液的发生机制II.简述渗出液与漏出液的鉴别诊断参考书目1.欧阳钦主编.临床诊断学（７年制规划教材）.人民卫生出版社2.叶任高主编.内科学.第五版.人民卫生出版社3.邝贺龄主编.内科疾病鉴别诊断学.第四版.人民卫生出版社参考书目4.林兆蓍,戴自英主编.实用内科学.人民卫生出版社5.孙荣武等主编.临床实验诊断学.上海科学技术出版社6.CharlesCJ.,M.D.,M.A.C.P.Cecil.EssentialsofMedicine(fifithedition).HealthSciencesAsia,ElsevierScience