2020年版成人癌症疼痛诊疗规范

江苏省成人癌症疼痛诊疗规范（2020年版）江苏省肿瘤科医疗质量控制中心疼痛是一种与组织实际或潜在损伤相关的感觉、情感、认知和社会维度的痛苦体验[1]。疼痛被认为是继心率、血压、脉搏和呼吸之外的第五大生命体征。及早、充分、持续且有效的控制疼痛是患者的基本权益，也是医务人员的职责和义务。疼痛可分为急性疼痛与慢性疼痛。慢性疼痛是一种疾病，长期的疼痛刺激可引起中枢神经系统的病理性重构，导致疼痛进展和愈加难以控制[2]。及早控制疼痛，可以避免或延缓此过程的发展。2019年3月在中国正式实施的第11版国际疾病分类（ICD-11）中，将“慢性癌性疼痛”列为独立病种。疼痛也是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量。初诊癌症患者的疼痛发生率约为25%，晚期癌症患者的疼痛发生率为60%～80%，其中1/3的患者为重度疼痛。癌性疼痛（以下简称癌痛）如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠和食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、社交能力及整体生活质量[3]。为进一步推动江苏省癌痛规范化治疗病房创建工作，规范江苏省医务人员对于癌痛的临床诊断、治疗和研究行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，保障医疗质量和医疗安全，在《江苏省肿瘤科质控中心癌症疼痛诊疗规范（2017年版）》的基础上，参照国家卫生健康委员会发布的《癌症疼痛诊疗规范（2018年版）》[4]和《美国国立综合癌症网络成人癌痛临床实践指南（2019.V3）》[5]，并结合江苏省癌痛规范化治疗病房创建工作中出现的问题，特制定本规范。1癌痛病因、机制与分类1.1癌痛病因癌痛的原因多样，主要分为下述3类：（1）肿瘤相关性疼痛：指肿瘤压迫或侵犯软组织、皮肤、黏膜、骨、神经、脊髓、血管、脑膜、内脏，空腔脏器的穿孔或梗阻和脑转移导致的颅内压升高等导致的疼痛。（2）肿瘤治疗相关性疼痛：指手术治疗、化疗、放疗、分子靶向治疗、免疫治疗和介入治疗等抗肿瘤治疗导致的疼痛。如外科手术（开胸术、乳房切除术、截肢术等）后引起的神经损伤、瘢痕增生、脏器粘连、残肢痛和幻肢痛等。化疗后引起的黏膜炎、周围神经变性（痛性多发性神经病）、栓塞性静脉炎、骨无菌性坏死等。放疗引起的周围神经损伤、软组织纤维化、口腔炎等。诊疗操作导致的疼痛也可归入此类，如食管镜、胃镜和结肠镜检查、伤口护理、皮下或肌内注射、动静脉置管、经皮穿刺肿瘤活检、骨髓穿刺活检、腰椎穿刺等，需要预先镇痛和/或镇静处理。（3）与上述均无关的疼痛：肿瘤患者的其他合并症、并发症以及社会心理因素等非肿瘤因素导致的疼痛。如肿瘤患者高发的带状疱疹神经痛、压疮、肌筋膜疼痛综合征，其他疼痛性疾病或伴有疼痛的其他疾病（原发性三叉神经痛、糖尿病周围神经病变、痛风）和恐惧、焦虑等精神心理因素诱发或加重的疼痛等。1.2癌痛机制与分类（1）根据病理生理学机制，疼痛可分为伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛。癌痛多为混合性疼痛，既有伤害感受性疼痛又有神经病理性疼痛。伤害感受性疼痛是由伤害性刺激作用于机体或器官组织并破坏其结构而引起的疼痛，其感觉神经系统是正常的。伤害感受性疼痛包括躯体痛和内脏痛[6]。神经病理性疼痛是躯体感觉神经系统损伤或疾病直接造成的疼痛，由痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致[7]。癌性神经病理性疼痛由肿瘤或治疗对神经的直接损伤引起，可促进递质释放，造成伤害性感受器局部酸中毒，释放炎性因子，如肿瘤坏死因子等[8]，从而导致伤害性感受器的敏化。持续的外周敏化将导致中枢敏化，形成顽固性疼痛。神经病理性疼痛的特征为自发性疼痛、痛觉过敏和痛觉超敏，主要表现为放电样痛、枪击样疼痛、针刺样痛、烧灼样痛、麻木痛和麻刺痛。（2）根据疼痛的持续时间，疼痛可分为急性疼痛和慢性疼痛，还有一种发作迅速、持续时间短、程度剧烈的疼痛称为爆发性疼痛（以下简称爆发痛）。急性疼痛和慢性疼痛的肿瘤患者均可发生爆发痛。癌性爆发痛是指在背景痛控制相对稳定、镇痛药物充分应用的前提下，自发或在某些可预知或不可预知因素的诱发下突然出现的短暂疼痛加重[9]。典型的爆发痛发作强度为中度至重度疼痛，发生迅速（数分钟内）、持续时间相对较短（中位时间为30min）。癌性爆发痛的诊断标准如下：①在过去的1周患者是否存在持续性疼痛（背景痛）；②在过去的1周患者的背景痛是否充分控制（数字化疼痛评分≤3分）；③患者是否存在短暂疼痛加重的现象（数字化疼痛评分≥4分），上述条件全部满足才可诊断为癌性爆发痛[10]。爆发痛分为自发性和诱发性。与没有爆发痛患者相比，爆发痛患者遭受疼痛相关功能损害和心理创伤（抑郁和焦虑）显著增多，生活质量下降。2癌痛规范化诊疗流程癌痛规范化治疗的目标是将癌痛缓解至患者可接受的生活质量水平[11]，其核心为建立癌痛规范化诊疗流程，包括常规筛查、全面评估、合理诊断、有效镇痛、预防和控制不良反应、积极宣教和定期随访、医护人员和临床药师等参与全程管理。2.1癌痛常规筛查癌痛筛查为评估癌症患者是否发生疼痛或存在发生疼痛的风险，应把握与患者接触的每次机会进行癌痛筛查（图1），包括初次接诊、后续每次接触以及新的治疗、操作开始前。下述临床场景应及时进行癌痛筛查：患者门诊首诊和首日入院时，筛查患者是否存在疼痛；病情变化时，筛查患者是否存在疼痛；接受有创性操作（如穿刺、置管和拔管等）时，筛查患者是否有发生疼痛的可能并预先处理；癌症患者存在疼痛客观行为表现（面部表情、呻吟和躯体动作等）时，筛查患者是否有疼痛等[12]。2.2癌痛评估癌痛评估是合理且有效进行镇痛治疗的前提，评估过程应在保证患者舒适的前提下尽可能做到准确、全面并遵循“常规、量化、全面、动态”的原则。门诊患者应在癌痛治疗前及时评估，住院患者应在入院后8h内初步评估，24h内完成全面评估，并体现在病历中。2.2.1常规评估原则医护人员应主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛程度，并进行相应的病历记录。对于有疼痛症状的患者，应将疼痛评估列入护理常规监测并记录。疼痛评估应区分与肿瘤急症相关和无关的疼痛，前者如病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻或穿孔等导致的疼痛。2.2.2量化评估原则使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度，需要患者密切配合。量化评估疼痛时，应重点评估24h内患者最严重、最轻微以及通常情况下的疼痛程度。根据患者的实际情况选用评估量表：①对于认知和语言交流能力均良好的患者，癌痛量化评估可使用视觉模拟评分量表（visualanaloguescale，VAS）、数字评分量表（numericratingscale，NRS）、语言评分量表（verbalratingscale，VRS）和面部表情疼痛评分量表（facespainscale，FPS）等疼痛强度量表（见附件1），其中FPS还适用于语言交流困难的老人、儿童、文化程度低、存在语言或文化差异的患者；②对于无法进行语言交流的认知障碍或智力障碍患者，行为观察是疼痛评估的有效方法，可参见晚期痴呆者疼痛评估量表（painassessmentinadvanceddementiascale，PAINAD）（见附件2）；③存在意识障碍的机械通气患者参见重症监护疼痛观察工具（critical-painobservationtool，CPOT）（见附件3）。2.2.3全面评估原则癌痛全面评估是指对癌症患者疼痛情况和相关病情进行全面评估。根据评估量表的评估内容可分为：①评估疼痛强度和疼痛性质等综合因素建议使用简明疼痛评估量表（briefpaininventory，BPI）（见附件4）和简式McGill疼痛问卷（short-formofMcGillpainquestionnaire，SF-MPQ）（见附件5）；②评估疼痛性质（即鉴别伤害感受性疼痛与神经病理性疼痛）建议使用疼痛性质的评估量表DN4问卷（douleurneuropathique4questions）（见附件6）和IDpain量表（见附件7）；③评估患者焦虑/抑郁心理状态建议使用广泛性焦虑量表（generalizedanxietydisorder-7，GAD-7）（见附件8）和患者健康问卷抑郁量表（healthpatientquestionnaires-9，HPQ-9）（见附件9）；④爆发痛的评估量表国内主要采用NRS、VRS和VAS[10]，而国外常用爆发痛问卷（breakthroughpainquestionnaire，BPQ）（见附件10）和爆发痛评估工具（breakthroughpainassessmenttool，BAT）（见附件11）[13]。2.2.4动态评估原则癌痛动态评估是指对患者的疼痛症状及其变化进行持续、动态的评价，包括对疼痛的原因、部位、性质、程度、爆发痛、疼痛缓解和加重因素的评价，以及对镇痛治疗不良反应的评价。动态评估对镇痛药物的剂量滴定具有重要意义。2.3癌痛治疗2.3.1治疗原则针对癌痛应采取规范化、个体化的治疗原则。根据患者的病情和身体状况，采用各种治疗方法，及早、充分、持续、有效地消除疼痛，预防和控制药物不良反应，减轻患者可能产生的心理负担和障碍，达到优化患者生活质量的目的。2.3.2治疗方法癌痛的治疗方法包括病因治疗和对症治疗。2.3.2.1病因治疗癌痛主要是由肿瘤或肿瘤治疗引起的，因此需要针对癌痛原因进行治疗，如手术、放疗、化疗、内分泌治疗、免疫治疗、介入治疗和中医药治疗等，可能减轻或消除癌痛。2.3.2.2对症治疗即治疗不针对引起癌痛的病因，仅为缓解症状，包括药物治疗和非药物治疗。（1）药物治疗1）基本原则：根据世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）《癌痛三阶梯镇痛治疗指南》和《美国国立综合癌症网络成人癌痛临床实践指南（2019.V3）》，癌痛药物镇痛治疗的5项基本原则改进如下：•口服给药。口服方便，是最常用的给药途径。•按阶梯用药。应根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同性质、不同作用强度的镇痛药物。轻度疼痛（1分≤NRS≤3分）：可选用非甾体抗炎药（nonsteroidalanti-inflammatorydrug，NSAID）和对乙酰氨基酚；中度疼痛（4分≤NRS≤6分）：可选用弱阿片类药物或低剂量的强阿片类药物，可联合应用NSAID或对乙酰氨基酚以及辅助镇痛药物（抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、糖皮质激素、局部麻醉药物和双膦酸盐类药物等）；重度疼痛（7分≤NRS≤10分）：首选强阿片类药物，并可合用NSAID或对乙酰氨基酚以及辅助镇痛药物（抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、糖皮质激素、局部麻醉药物和双膦酸盐类药物等）。•按时用药。应按照规定时间间隔规律性给予镇痛药物，有助于维持稳定、有效的血药浓度。目前，缓释药物临床应用日益广泛，可以用缓释阿片类药物作为基础用药进行疼痛滴定，出现爆发痛时给予即释阿片类药物对症处理。单纯使用即释阿片类药物进行滴定的有持续性疼痛的患者，应在滴定完成后转换为等效剂量的缓释阿片类药物。•个体化给药。应按照患者具体病情和个体化差异，使用合适的药物、剂量和给药途径使疼痛得到充分缓解，制订个体化用药方案。•注意具体细节。对使用镇痛药物的患者要加强监护，密切观察其疼痛缓解程度和不良反应发生情况，注意药物联合应用的相互作用和配伍禁忌，以便在镇痛药物疗效和不良反应之间取得平衡。2）药物选择与使用：根据癌症患者疼痛的性质、强度、加重或减轻因素、过去和现在的治疗方法、合并疾病等情况，合理选择镇痛药物，个体化调整给药剂量、给药途径和给药频率，积极防治不良反应，从而获得最佳的镇痛效果。根据作用机制将镇痛药物分为下述3类：•NSAID和对乙酰氨基酚NSAID和对乙酰氨基酚是癌痛治疗的常用药物。两种NSAID联合应用并不会提高疗效，反而可能增加不良反应，故不主张联合用药。NSAID通常会引起消化性溃疡、胃肠道出血、血小板功能障碍、肝肾功能损伤和心脏毒性等不良反应。上述不良反应的发生与药物剂量和持续时间有关，因此使用NSAID和对乙酰氨基酚应定期进行风险评估和监测，项目包括：基础血压、尿素氮、肌酐、肝功能、全血细胞计数、大便隐血