慢性咳嗽的临床诊治思维

慢性咳嗽的临床诊治思维主要内容咳嗽概述一二咳嗽诊治指南一、咳嗽概述?概念：机体一种重要防御机制，是最常见呼吸道症状。（清除咽部、呼吸道分泌物或吸入的有害因子和异物)?发病率高：不吸烟者慢性咳嗽发病率13-24%?就诊率高：因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的80%以上?误诊率高：76％被误诊为慢性支气管炎或慢性咽炎?误治率高：92％患者使用多种抗生素(无效)?盲目检查：每位慢性咳嗽患者做过8.5次检查?诊治困难：每位慢性咳嗽患者看过7.4位医师?病因：繁多且涉及面广，诊断难，长期困扰呼吸内科临床医师?国际指南：?1998年ACCP制定了世界上第一个咳嗽诊治共识，并于2006年再版美国胸内科医生学会（AmericanCollegeofChestPhysiciansACCP）?2001年日本制定咳嗽诊治指南?2003年日本制定咳嗽诊治指南?2009年欧洲制定咳嗽诊治指南?中国指南：?中国于2005年制订《咳嗽的诊断与治疗指南》?2009年修订再版?2008年还制订了《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)》二、咳嗽指南病程?急性：3周?亚急性：3-8周?慢性：8周性质?干咳?湿咳慢性咳嗽特点?以咳嗽为主要或惟一症状?咳嗽时间≥8周?胸部X线检查无明显异常慢性咳嗽胸部X线检查有无异常?有：明确病变者（肺炎、肺结核、支气管肺癌）?无：不明显原因慢性咳嗽咳嗽分类--《咳嗽的诊断与治疗指南》2009版二、咳嗽指南1.急性咳嗽普通感冒治疗：?对症治疗为主，一般不必使用抗菌素①减充血剂：盐酸伪麻黄碱(30～60mg，tid)②抗过敏药：第一代抗组胺药如马来酸氯苯那敏(2—4mgtid)③退热药物：解热镇痛药类④镇咳药物：咳剧者-中枢性或外周性镇咳药?以上复方制剂-首选第一代抗组胺药+伪麻黄碱急性气管一支气管炎治疗：?对症处理?适当用镇咳剂?祛痰药?抗菌药物?支气管舒张剂2.亚急性咳嗽最常见：感染后咳嗽?表现：刺激性干咳或咳少量白色粘液痰?病程：通常持续3～8周?影像：x线胸片检查无异常?治疗：自限性，多能自行缓解?常不必使用抗生素?肺炎支原体、肺炎衣原体、百日咳杆菌大环内酯类有效?短期镇咳药、抗组胺药加用减充血剂等?其次：UACS、CVA（后述）3.慢性咳嗽常见病因（70％～95％）1.咳嗽变异性哮喘（CVA）2.上气道咳嗽综合征（UACS）又称鼻后滴流综合征（PNDS）3.嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）4.胃食道反流性咳嗽（GERC）其他病因（面广、多系统疾病相关）?变应性咳嗽（CV）?慢性支气管炎?支气管扩张症?气管-支气管结核?ACEI诱发的咳嗽?支气管肺癌?心理性咳嗽?肺间质纤维化、支气管异物?支气管微结石症、骨化性支气管病?纵隔肿瘤、左心功能不全?多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗?原因不明或不能除外感染时，慎用口服或静脉糖皮质激素3.1UACS/PNDS?定义:鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为称鼻后滴流综合征（PNDS）?2006年美国咳嗽诊治指南建议用UACS替代PNDS（主要原因在于一些上气道疾病引起的咳嗽并无典型的鼻后滴流感、鹅卵石样征和咽部黏液附着征，另外目前无法明确上气道相关的咳嗽是由鼻后滴流刺激咽喉部还是炎症直接刺激鼻部咳嗽感受器所致）?病因：除了鼻部疾病外，还常与咽喉部的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等临床表现：1.症状：?咳嗽、咳痰,鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感?变应性鼻炎表现?鼻—鼻窦炎表现?变应性咽炎?非变应性咽炎?喉部炎症，新生物通常伴有声音嘶哑2.体征：?变应性鼻炎:鼻黏膜苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕?非变应性鼻炎：鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变?口咽部黏膜可见卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物3.辅助检查：?慢性鼻窦炎影像学表现:鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面3.1UACS/PNDS诊断:?UACS/PNDS涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病?症状及体征差异较大，且很多无特异性?难以单纯通过病史及体格检查作出明确诊断?注意有无合并下气道疾病、GERC等复合病因的情况3.1UACS/PNDS治疗：原则：依据导致PNDs的基础疾病而定?非变应性鼻炎和普通感冒：首选第一代抗组胺剂和减充血剂?变应性鼻炎：首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗?抗组胺药首选第二代抗组胺药，必要时可加用白三烯受体拮抗剂?可短期鼻用或口服减充血剂?细菌性鼻窦炎：抗感染?抗菌谱应覆盖革兰阳性、阴性及厌氧菌?（急性不少于2周；慢性酌情延长）?长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用?联合鼻吸入ICS3个月以上?第一代抗组胺剂3周,鼻用减充血剂1周。必要时手术3.1UACS/PNDS3.2GERC?定义:因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出的临床表现的临床综合征，属于胃食管反流病（GERD）的一种特殊类型。?机制：微量误吸、食管一支气管反射、食管运动功能失调、植物神经功能失调与气道神经源性炎症等?反流物：胃酸、胆汁?临床表现:?典型：反流症状表现为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸、嗳气等?部分：胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状?不少：以咳嗽为惟一的表现?体位相关：咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰?进食相关：进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽诊断：1、慢性咳嗽,以白天咳嗽为主；2、24h食管pH值监测Demeester积分≥12.70,和(或)反流与咳嗽症状相关概率（SAP）≥75%；3、抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失少部分合并或以非酸反流（如胆汁）为主的患者，其食管pH值监测结果未必异常，此类患者可通过食管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。3.2GERC治疗:?调整生活方式:减肥,少食多餐,避免过饱和睡前进食避免进食酸性、油腻食物及饮料避免饮用咖啡及吸烟?制酸药:时间要求3个月以上,一般需2～4周方显疗效质子泵抑制剂(PPI)首选H2受体拮抗剂(雷尼替丁或其他类似药物)?促胃动力药：如多潘立酮3.2GERCl没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者：诊断性治疗CVA定义：一种特殊类型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征,但有气道高反应性。EB定义：一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎。CV定义:临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为支气管哮喘、变应性鼻炎或EB，将此类咳嗽定义为变应性咳嗽。3.3CVA、EB和CV比较CVA诊断：①慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；②支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率20％，或支气管舒张试验阳性；③支气管舒张剂治疗有效。EB诊断:①慢性咳嗽，多为刺激性干咳或伴少量粘痰；②x线胸片正常；③肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性，呼气峰流速日间变异率正常；④痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥2．5％；⑤排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病；⑥口服或吸入糖皮质激素有效。CV诊断：慢性咳嗽，多为刺激性干咳，昼夜均咳；肺通气功能正常，气道高反应性阴性；具以下指征之一：①有过敏性疾病史或过敏物质接触史；②变应原皮试阳性；③血清总IgE或特异性lgE增高；④咳嗽敏感性增高。3.3CVA、EB和CV的比较CVA治疗：同哮喘?大多数患者吸入小剂量ICS加支气管舒张剂（β受体激动剂或氨茶碱)即可,或复方制如剂信必可/舒利迭;?糖皮质激素治疗时间不少于8周；?有报道抗白三烯受体拮抗剂治疗CVA有效，但观察例数较少?治疗效果显著?未治疗者，约1/3～1/2患者进展为典型哮喘EB治疗：?对糖皮质激素治疗反应良好?支气管扩张剂治疗无效?通常采用ICS治疗,每天2次?持续应用4周以上?推荐使用干粉吸入剂?初始可联合泼尼松口服,10～20mg/d,持续3～7dCV治疗：?对抗组胺药物治疗有一定效果?必要时加用吸入或短期(3-5d)口服糖皮质激素3.3CVA、EB和CV的比较EB嗜酸粒细胞咳嗽CVA嗜酸粒细胞咳嗽气道高反应哮喘嗜酸粒细胞咳嗽气道高反应喘息CV：过敏史不高咳嗽（昼夜、刺激↑）--IgE↑3.4CVA、EB、CV与哮喘比较4.其他病因1.气管-支气管结核（极易误诊及漏诊）?比例不定，在国内并不罕见?主症：慢性咳嗽，甚至是惟一的临床表现?胸片：无明显异常改变?诊断方法：痰检；肺部高分辨率CT；?支气管镜检查是确诊气管-支气管结核的主要手段。2.ACEI诱发的咳嗽?发生率约在10％～30％，占慢性咳嗽病因的1％～3％?停药4周后咳嗽消失或明显减轻，可用ARB替代ACEI5.慢咳诊断要点诊断要点（病史、症状、体征、检查）?病史：发病史、服药史?症状：咳嗽咯痰特点、伴随症状?咳嗽：持续时间、时相、性质、音色，诱发/加重因素、体位影响、伴随症状等?痰液：数量、颜色、气味、性状?体征：鼻、咽、气管（位置）、颈（颈静脉有无怒张）、肺呼吸音、啰音（固定）、哮鸣音；心脏、双下肢?检查：胸片&CT，诱导痰、肺功能、FENO，气管镜其他病因（面广、多系统）?变应性咳嗽（CV）?慢性支气管炎?支气管扩张症?气管-支气管结核?ACEI诱发的咳嗽?支气管肺癌?心理性咳嗽?肺间质纤维化、支气管异物?支气管微结石症、骨化性支气管病?纵隔肿瘤、左心功能不全6.慢性咳嗽诊断程序是否有气道阻塞？气道炎症的类型气道炎症的类型咳嗽诊断与治疗指南，中华医学会呼吸分会，2007AnOfficialATSClinicalPracticeGuideline:InterpretationofExhaledNitricOxideLevelsforClinicalApplications,AmJRespirCritCareMed2011184.pp602–615；Usingfractionalexhalednitricoxide(FeNO)todiagnosesteroid-responsivediseaseandguideasthmamanagementinroutinecare,ClinicalandTranslationalAllergy2013,3:37；ExhaledNitricOxideMeasurement,EurRespirMon,2010,47,137–154(年龄影响);BjermerL,etal.,CurrentevidenceandfutureresearchneedsforFeNOmeasurementinrespiratorydiseases,RespiratoryMedicine(2014),基于炎症切点的eNO规范化诊疗策略炎症切点=8+岁数(17岁，基于50ml/s呼气流速或大气道为主的炎症测定)(该切点的临床有效性80%，近于气道高反应激发试验，其余20%还需临床判断）eNO测定值(50ml/s),ppb切点（低值）*≥切点（高值）鉴别诊断炎症分型（症状持续2周且2周内未使用激素的就诊者）炎症分型嗜中性炎症嗜酸性炎症疾病分类(结合症状)感染性喘息/哮喘感染性支气管炎/肺炎过敏性喘息/哮喘嗜酸性支气管炎/肺炎治疗方案抗生素为主吸入激素为主为建立依从性与优化治疗方案，建议患者10天内回访复查*对eNO低值，如临床判断为过敏、气道高反应，可初诊为嗜酸性炎症并加入激素治疗监测预后阶梯治疗（近2周使用激素治疗者）如果eNO较之前降低10ppb或20%，提示治疗有效，继续用药回访复查，直到eNO趋于稳定没有显著变化，并按如下情况优化治疗方案有症状考虑小气道问题考虑上气道问题考虑胃食道反流优化或调整治疗方案检查用药依从性检查环境影响(例如雾霾)考虑合并症(例如鼻炎)考虑增药，10天内复查无症状减药或停药停药后4周复查炎症还在，坚持用药4周复查eNO升高超过40%，提示急性加重或复发风险，及早干预影响FENO结果的常见因素FENO检查注意事项如果先行了肺功能检查，应至少2小时候后行FENO检查。5.慢咳诊断要点诊断要点（病史、症状、体征、检查）?病史：