教学查房(面神经炎)

神经内科教学查房病例教学层次：规培生专业：神经内科上课人数：6-10地点：神经内科医生办公室病区：神经内科查房时间：7.20主查人：汪进丁职称：副主任医师查房题目：脑神经炎学时：2记录：参加人员：缺席人员：查房目的：面神经炎诊断及治疗查房重点：面神经炎诊断及治疗查房过程记录：（包括病案、讨论问题、解决问题等）1.实习医师汇报病史记录：病例介绍：1.患者，男，56岁，司机，因“突发口角歪斜1天”于2016年7月18日入院；2.患者自诉缘于2016年7月18日突然出现口角向右歪斜，左侧额纹减少，眼睑闭合欠佳，无耳鸣，无听力下降，无味觉改变，无头昏头痛，无恶心呕吐，无意识障碍，无偏瘫，无复视，无头晕、走路不稳等症状。无胸闷心慌，无胸痛及呼吸困难。为求治疗遂来我院，门诊拟“面神经炎”收入我科住院。患者自发病以来精神可，食纳可，大小便正常，体重无明显改变。3.既往体健。否认高血压、糖尿病病史；4.查体：体温：36.5℃，脉搏：84次/分，呼吸：20次/分，血压：125/75mmH。g神志清楚，言语清晰。左侧额纹变浅，左眼闭合欠佳，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射存在，眼球运动正常，无眼震，无复视，示齿口角右斜，左侧鼻唇沟变浅，味觉无明显改变，咽反射存在，伸舌居中，颈无抵抗。双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率84次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及异常心音及病理性杂音。腹平坦，腹壁柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区有明显叩击痛，移动性浊音阴性。四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常，腱反射（++），病理反射未引出，跟膝胫试验（-），指鼻试验阴性，左侧颜面部痛触觉稍减退。入院诊断：面神经炎2.主治教学查房医师查房内容：（1）查问补充病史、重点体检：2.患者，中年男性，因“突发口角歪斜1天”入院。3.起病急、病程短，无耳后疼痛、泡疹等；4.追问补充病史，昨日开车并在车内开空调1天，发病有诱因。5.查体：生命体征平稳。神志清楚，言语清晰。左侧额纹变浅，左眼闭合欠佳，双侧瞳孔正常，示齿口角右斜，左侧鼻唇沟变浅，味觉无明显改变，咽反射存在，伸舌居中，颈无抵抗。蹙眉、皱眉、闭眼，鼓鳃、露齿、吹口哨等动作左侧不能。6.辅检：CT示未见明显异常。血生化：葡萄糖:7.53mmol/L、甘油三脂:2.99mmol/L、总胆固醇:5.29mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇:3.73mmol/L；凝血及血常规未见明显异常。糖化血红蛋白7.8%，2小时餐后葡萄糖:14.75mmol/L；瞬目反射：左侧面神经周围性损害。6．诊断增加：糖尿病、高脂血症提问内容及相应实习医师、住院医师回答问题的记录：一、面神经炎的临床表现多表现为病侧面部表情肌瘫痪，前额皱纹消失、眼裂扩大、鼻唇沟平坦、口角下垂。在微笑或露齿动作时，口角下坠及面部歪斜更为明显。病侧不能作皱额、蹙眉、闭目、鼓气和噘嘴等动作。鼓腮和吹口哨时，因患侧口唇不能闭合而漏气。进食时，食物残渣常滞留于病侧的齿颊间隙内，并常有口水自该侧淌下。由于泪点随下睑外翻，使泪液不能按正常引流而外溢。面神经炎引起的面瘫绝大多数为一侧性，且右侧多见，多数患者往往于清晨洗脸、漱口时突然发现一侧面颊动作不灵、嘴巴歪斜。部分患者可有舌前2/3味觉障碍，听觉过敏等。外伤引起的周围性面神经炎可分为早发性（损伤后立即出现面瘫）和迟发性（伤后5～7天出现面瘫）两种。依据伤后面瘫发生的迟早、程度，电兴奋和肌电图检查，可评估面神经损伤的程度以判断预后。二、检查5.静止检查2（1）茎乳突检查茎乳突是否疼痛或一侧颞部、面部是否疼痛。（2）额部检查额部皮肤皱纹是否相同、变浅或消失，眉目外侧是否对称、下垂。（3）眼检查眼裂的大小，两侧是否对称、变小或变大，上眼睑是否下垂，下眼睑是否外翻，眼睑是否抽搐、肿胀，眼结膜是否充血，是否有流泪、干涩、酸、胀的症状。（4）耳检查是否有耳鸣、耳闷、听力下降或过敏。（5）面颊检查鼻唇沟是否变浅、消失或加深。面颊部是否对称、平坦、增厚或抽搐。面部是否感觉发紧、僵硬、麻木或萎缩。（6）口检查口角是否对称、下垂、上提或抽搐；口唇是否肿胀，人中是否偏斜。（7）舌检查味觉是否受累。7.运动检查（1）抬眉运动检查额枕肌运动功能。重度患者额部平坦，皱纹一般消失或明显变浅，眉目外侧明显下垂。（2）皱眉检查皱眉肌是否能运动，两侧眉运动幅度是否一致。（3）闭眼闭眼时应注意患侧的口角有无提口角运动，患侧能否闭严，及闭合的程度。（4）耸鼻观察压鼻肌是否有皱纹，两侧上唇运动幅度是否相同。（5）示齿注意观察两侧口角运动幅度，口裂是否变形，上下牙齿暴露的数目及高度。（6）努嘴注意观察口角两侧至人中的距离是否相同，努嘴的形状是否对称。（7）鼓腮主要检查口轮匝肌的运动功能。三、面神经炎的合并症及并发症6.合并症：糖尿病、高血压、免疫功能低下7.并发症：一般预后良好，通常于起病1～2周后开始恢复，2～3月内痊愈。约85%病例可完全恢复，不留后遗症。但6个月以上未见恢复者则预后较差，有的可遗有面肌痉挛或面肌抽搐。前者表现为病侧鼻唇沟的加深，口角被拉向病侧，眼裂变小，易将健侧误为病侧；后者病侧面肌不自主抽动，紧张时症状更明显，严重时可影响正常工作。少数病侧还可出现鳄泪征，即进食时病侧眼流泪，可能为面神经修复过程中神经纤维再生时，误入邻近功能不同的神经鞘通路中所致。肌电图检查及面神经传导功能测定对判断面神经受损的程度及其可能恢复的程度，有3相当价值，可在起病两周后进行检查。四、诊断、鉴别诊断1、贝尔麻痹(BELL)临床表现多有受凉或吹风史，突发单侧面瘫，程度可有不同，双侧受累者罕见。耳周可有疼痛，乳突部可有压痛，并伴患侧舌前2/3味觉减退，镫骨肌反射消失，大部分患者于发病1周内停止发展，7～10日后开始恢复，少数患者恢复较晚，此类患者常不能达到完全功能恢复，且常伴有联动，或面肌抽搐。急性期治疗主要采用改善微循环及皮质激素类药物，并辅以神经营养药。泼尼松用量开始每日30-50mg，1周后每3日递减5mg。完全性面瘫超过2个月，肌电图无早期恢复征象，神经兴奋性试验双侧相差超过3.5mA，或神经电图示90%纤维变性为手术减压指征。2、耳部带状疱疹(Ramsay-Hunt综合征)本病认为是由于水痘——带状疱疹病毒感染所致的脑神经炎，可侵犯多个神经节，包括面神经膝神经节、三叉神经半月神经节、位听神经螺旋神经节及前庭神经节，神经本身也可受累。临床常表现多神经受累，可先有病毒感染先驱症状，患侧耳痛，耳廓、外耳道及鼓膜表面出现疱疹，面瘫常较重，并可有耳鸣、听力减退及眩晕，听力检查呈感音神经性聋，并可有自发跟震、恶心、呕吐等前庭刺激症状，面神经损害定位检查，多示有泪腺分泌障碍。3、急慢性中耳炎急性中耳炎继发面瘫多见于儿童，病变位置常位于卵圆窗上方面神经骨管裂隙处或在匙状突。慢性中耳炎伴胆脂瘤可腐蚀面神经骨管而致面瘫，常见部位为鼓室段和膝状部，也可见于乳突段。面神经损害定位检查，可出现泪液减少或消失的现象(面神经损害在膝状神经节或节上段时)，及味觉障碍(病变发生在面神经自膝状神经节至分出鼓索神经之间的一段)。4、创伤性面神经麻痹耳部手术损伤：可见于各型中耳乳突手术，由于手术技术及显微外科的进展，发生率已明显下降，关键问题在于手术者必须熟悉面神经在颞骨内的走行径路及外科标志。手术并发面神经麻痹可能因术中直接损伤致成，损伤程度、部位及预后也因之各异，最常见损伤部位在面神经鼓室段，其次为锥段，再次为垂直段。颞骨骨折所致面神经损伤：并发于纵行骨折者发生率为10%～15%，可为即刻或延迟发生，损伤可发生4于迷路段、膝神经节近端、鼓室段，或乳突段，常为暂时性不全麻痹，少数可发生神经被切断。横行骨折面瘫发生率为30%～35%，多为即刻完全性面神经被撕裂或切断，多发生于迷路段或鼓室段。五、面神经炎的治疗8.非手术治疗原则：促进局部炎症、水肿及早消退，并促进神经功能的恢复。（1）对于面神经炎引起的周围性面神经麻痹，如为病毒感染可用抗病毒、营养神经、糖皮质激素、B族维生素等药物。（2）保护暴露的角膜及预防结膜炎，可用眼罩，滴眼药水、眼药膏等；（3）按摩，患者自己对镜子用手按摩面瘫面肌，每日数次，每次5～10分钟。（4）物理疗法，常用的有超短波、低中频电疗、激光、药物导入等。（5）针灸治疗。9.手术治疗在保守治疗3个月后面神经麻痹仍未恢复，测定面神经传导速度及面肌肌电图检查均无反应即电位活动者，可采用外科手术治疗。10.合并症的治疗。六、面神经炎的病因引起面神经炎的病因有多种，临床上根据损害发生部位可分为中枢性面神经炎和周围性面神经炎两种。中枢性面神经炎病变位于面神经核以上至大脑皮层之间的皮质延髓束，通常由脑血管病、颅内肿瘤、脑外伤、炎症等引起。周围性面神经炎病损发生于面神经核和面神经。周围性面神经炎的常见病因为：①感染性病变，多由潜伏在面神经感觉神经节病毒被激活引起；②耳源性疾病，如中耳炎；③自身免疫反应；④肿瘤；⑤神经源性；⑥创伤性；⑦中毒，如酒精中毒，长期接触有毒物；⑧代谢障碍，如糖尿病、维生素缺乏；⑨血管机能不全；⑩先天性面神经核发育不全。56