-肾小球肾炎

原发肾小球疾病•概论---基础：病理生理、机制临床：诊断学•分论---急性肾炎急进性肾炎慢性肾炎隐匿性肾炎Biopsy活检皮质髓质SchematicRepresentationofaGlomerularLobeHomePage入球动脉AfferentarterioleEfferentarteriole出球动脉肾小球基本结构肾小球的作用象一个滤器（filter）真正的滤过膜是毛细血管袢的基底膜这是肾小球最重要的结构被基底膜截留？毛细血管内----水、电解质和小分子物质----基底膜滤出1.Cells(redcells,whitecellsandplatelets)2.Largeplasmaproteins(albuminandlarger)滤出液：（水、电解质和小分子物质）出现在基底膜的外侧收集到Bowman’sspaceBowman’sspace（鲍曼氏囊）肾小球成分：疏松、起支持作用的结缔组织mesangium（系膜）光镜下正常肾小球正常肾小球内有三种细胞基底膜不同位置来区分三种细胞正常肾小球内的三种细胞红细胞：毛细血管襻内电镜下看三种细胞正常人肾小球三种细胞之一躺在基底膜内侧内皮细胞endothelialcells躺在基底膜外侧epithelialcell上皮细胞人肾小球正常细胞之二躺在系膜基质（柄）内(=mesangium)mesangialcells系膜细胞人肾小球正常细胞之三肾脏结构-功能-疾病联系肾小球=滤器：正常工作的条件1.足够压力—足够血供2.没有渗漏（leak）1.足够压力—足够血供停止滤过：肾衰（renalfailure,acuteorchronic)2.没有渗漏（leak）漏过红细胞：血尿（haematuriabloodintheurine)漏过蛋白：蛋白尿（proteinuriaproteinintheurine)肾小球疾病的临床表现1.Haematuria（血尿）2.Proteinuria（蛋白尿）3.Renalfailure（肾功能损害）4.Anycombinationofthese（以上任意组合）肾小球疾病的临床表现----诊断学高血压、浮肿原发性肾小球疾病分类（诊断的不同层次）•临床分类----临床综合征•病理分类----病理诊断•功能分类----功能诊断•并发症与合并症原发性肾小球疾病分类•临床分类----临床综合征•病理分类----病理诊断•功能分类----功能诊断•并发症与合并症原发性肾小球疾病的临床分类•急性肾小球肾炎（acuteglomerulonephritis)•急进性肾小球肾炎(rapidlyprogressiveglomerulonephritis)•慢性肾小球肾炎(chronicglomerulonephritis)•隐匿性肾小球肾炎(latentglomerulonephritis)•肾病综合症(nephroticsyndrome)原发性肾小球疾病分类•临床分类----临床综合征•病理分类----病理诊断•功能分类----功能诊断•并发症与合并症肾脏病理损害1---局部/弥漫（肾脏整体）所有肾小球正常=无肾炎多数肾小球异常=弥漫肾小球肾炎部分肾小球异常=局灶性肾小球肾炎正常=无肾炎肾小球部分受累=节段性肾炎肾小球全部受累=全球性肾炎肾脏病理损害2节段/全球（单个肾小球）Cells内皮细胞正常出现Stuff(=non-cellularmaterial)系膜细胞上皮细胞毛细血管基底膜Amyloid胶原瘢痕(肾小球硬化glomerulosclerosis)MyelomaproteinDiabeticdeposits沉积纤维素Whatcanchangeindisease?细胞太多=增殖（proliferation）基底膜增厚系膜=stalk异常时出现炎症细胞太多细胞=inflammation（浸润）.也可称“proliferation”正常出现异常时出现原发性肾小球肾炎的组织学名称Membranousglomerulonephritis膜性肾病Proliferativeglomerulonephritis增殖性肾炎Membrano-proliferativeglomerulonephritis膜增生性肾炎MinimalChangeglomerulonephritis微小病变肾病FocalGlomerulosclerosis局灶肾小球硬化细胞数增多=基底膜增厚=细胞数增多+基底膜增厚=肾小球胶原瘢痕=肾病综合征，没有基底膜增厚=SECONDARYGLOMERULONEPHRITIS继发性肾小球肾炎上皮细胞(像新月在Bowman’s囊内)弥漫增生g/n增生性肾小球肾炎(细胞数增多)快速进展g/n炎症细胞内皮细胞系膜细胞系膜增生g/n特殊：IgA肾病原发性肾小球疾病的病理分类一、轻微病变性肾小球肾炎--（包括微小病变肾病）二、局灶性节段性肾小球病变三、弥漫性肾小球肾炎（一）膜性肾病（二）增生性肾炎1、系膜增生性肾小球肾炎：IgA肾病和非IgA沉积为主的MesPGN2、毛细血管内增生性肾小球肾炎3、系膜毛细血管性肾小球肾炎（膜增生性肾小球肾炎，Ⅰ、Ⅲ型）4、致密沉积物性肾小球肾炎（膜增生性肾炎Ⅱ型）5、新月体性肾小球肾炎（毛细血管外增生性肾炎）（三）硬化性肾小球肾炎四、不易分类的肾小球病肾小球疾病概述-发病机制免疫反应体液免疫：循环免疫复合物沉积；系膜区内皮下原位免疫复合物形成：上皮侧细胞免疫：炎症反应：炎症细胞；炎症介质非免疫因素：高血压蛋白尿高血脂Epithelialcellinjuryanddestructionofthebasementmembraneasaresultofimmunecomplexintheglomerulus.Normally,thebasementcellmembranedoesnotfilterlargemoleculessuchasalbumin(70,000kD),whichispresentinurineifthemembraneisdamaged.HomePageAlbumin1.Haematuria（血尿）2.Proteinuria（蛋白尿）3.Renalfailure（肾功能损害）4.Anycombinationofthese（以上任意组合）肾小球疾病的临床表现----诊断学高血压、水肿血尿•镜下血尿:尿沉渣3/HPF•肉眼血尿：1ml/L•血尿来源：沉渣镜检尿红细胞容积分布相差显微镜检查红细胞形态均一性不均一性扫描电镜下红细胞形态肾小球性蛋白尿•尿蛋白：150mg/d•原因：分子屏障（机械屏障）：非选择性蛋白尿电子屏障：微小病变浮肿•肾病性水肿：低白蛋白下肢开始容量低---RAS-ADH肾内因素•肾炎性水肿：球管失衡容量高---高血压、毛细血管通透性颜面、眼睑高血压•容量依赖---水钠潴留•肾素依赖---缺血RAS•肾内降压物质减少--肾功能•广义：肾小球、肾小管、内分泌•狭义：肾小球滤过功能—GFR经典实验：菊酚清除率临床：Ccr核素肾小球滤过率：粗、细ScrBUNCockroft-GaultMDRD原发性肾小球疾病的临床分类•急性肾小球肾炎•急进性肾小球肾炎•慢性肾小球肾炎•隐匿性肾小球肾炎•肾病综合症定义—急性肾炎（AGN）⒈双侧肾脏非化脓性的免疫性疾病2个多数：链球菌感染后肾小球肾炎;病理：毛细血管内增生性肾小球肾炎(内皮细胞)⒉人群：儿童多，成人少3.临床表现：急性起病的肾小球疾病（血尿、蛋白尿、高血压、浮肿、少尿和一过性肾功能下降）4.预后好病因•链球菌感染（90％）链球菌感染后肾炎甲族乙型溶血性链球菌呼吸道、皮肤感染•其他：细菌：葡萄球菌、肺炎球菌、伤寒杆菌等病毒：肝炎、麻疹等寄生虫：疟原虫、血吸虫急性感染后肾小球肾炎流行病学1、任何年龄均可发病，学龄儿童多见（80％）2、男:女＝2:13、冬春季:上呼吸道感染好发猩红热流行期发病机理抗原抗体免疫复合物在肾脏沉积证据：•无链球菌直接侵犯肾脏的证据•不发生于链球菌感染的高峰•常伴有低补体血症•免疫病理学:免疫球蛋白和补体成份肾小球内沉积肾活检病理病理改变－光镜肾小球弥漫性内皮细胞和系膜细胞增生中性粒细胞、单核细胞浸润毛细血管袢受压，管腔狭窄、闭塞免疫荧光IgG、C3沿肾小球毛细血管或系膜区颗粒样沉积电镜肾小球基底膜上皮侧大块驼峰样电子致密物沉积临床表现一、潜伏期：1～3周(10天)皮肤感染：18～28日二、临床表现：起病急、肾小球疾病蛋白尿血尿水肿高血压尿少和肾功能不全•抗链“O”滴度-----链感•血清补体-----免疫反应（8w恢复）•肾功能：半数病人，一过性血BUN，Cr，Ccr实验室检查•急性充血性心力衰竭－－少尿•高血压脑病•急性肾功能衰竭－－肾功能严重合并症诊断和鉴别诊断•诊断要点–年龄–前驱感染史–临床表现–抗链“O”滴度；血清补体–病程•鉴别诊断治疗原则•自限性疾病--无针对肾小球免疫性炎症的特异治疗•对症---中心环节:纠正水钠潴留•防治：急性期并发症，保护肾功能对症、等待一、休息二、饮食三、感染灶的治疗四、对症：利尿降压五、处理严重合并症：必要时透析治疗病程和预后•2－4周：利尿、消肿，血压逐渐正常血BUN、Cr降低•血尿和蛋白尿：半年-1年•儿童90%,成人70％可完全恢复死亡率1%。原发性肾小球疾病的临床分类•急性肾小球肾炎•急进性肾小球肾炎•慢性肾小球肾炎•隐匿性肾小球肾炎•肾病综合症定义---急进性肾炎（RPGN）•病情发展急剧（3个进行性：少尿、肾功能衰竭、贫血）•急性肾炎综合征+肾功能急剧恶化（少尿）（蛋白尿、血尿迅速发展为少尿或无尿进行性肾功能损害伴较严重水肿和高血压•病理：新月体肾炎（上皮细胞）•预后恶劣急进性肾炎病因及发病机理分类1–继发于其它系统性疾病•Goodpasture综合征(GoodpastureSyndrome)•系统性红斑狼疮•过敏性紫癜性肾炎•冷球蛋白血症肾炎(原发性、混合性)•弥漫性小血管炎(韦格内氏肉芽肿,显微镜下多血管炎等)–继发于感染性疾病•感染性心内膜炎后肾炎–继发于其它原发性肾小球疾病•IgA肾病•膜增殖性肾炎•膜性肾病•链球菌感染后肾炎–继发于药物•别嘌呤醇•利福平•青酶胺•肼苯达嗪等急进性肾炎:病因/发病机理分类2急进性肾炎--免疫病理分类–Ⅰ型抗肾小球基底膜型RPGN–Ⅱ型免疫复合物型RPGN–Ⅲ型ANCA相关型RPGN–IV型I型+III型–V型ANCA(-)III型临床特点•可有上呼吸道感染前驱症状•急进性肾炎综合征血尿、蛋白尿、浮肿、高血压、少尿、无尿肾功能进行性减退，数周至数月内--尿毒症贫血•肾外表现实验室检查Ⅰ型：血清抗肾抗体阳性—抗GBM抗体–Ⅱ型：CIC–Ⅲ型：ANCA阳性–B超：双侧肾脏正常大小—急性RPGN比较RPGN年龄血清学免疫病理（IgG/C3)预后Type1青中年抗GBM抗体沿GBM线样沉积最坏Type2中老CIC/冷球蛋白GBM/系膜区颗粒样坏Type3老年ANCA--相对好合并肺出血：Goodpasturesyndrom多继发于：LN,IgAN,HSPN发热、关节、咯血诊断1.急进性肾炎综合征2.肾活检3.血清学检查：1.抗GBM抗体2.ANCA3.ANAdsDNA鉴别诊断—病理•慢性肾脏疾病急性加重•急性肾小管坏死---缺血、毒性、阻塞•急性过敏性间质性肾炎---药过敏、嗜酸•梗阻性肾病•血栓性微血管病治疗•强调早期发现和确诊，及时治疗–治疗窗口期•强化治疗–大剂量糖皮质激素冲击治疗–细胞毒药物：CTX–血浆置换：•I型；II型；III型•替代治疗预后•影响预后因素–疾病类型IIIIII–确诊时的血肌酐水平–病理改变：•纤维性新月体•细胞-纤维性新月体•细胞性新月体老年原发性肾小球疾病的临床分类•急性肾小球肾炎•急进性肾小球肾炎•慢性肾小球肾炎•隐匿性肾小球肾炎•肾病综合症定义---慢性肾小球肾炎（CGN）•病程迁延，可相当长--无症状尿异常•蛋白尿、血尿、浮肿、高血压、肾功能损害•我国慢性肾衰首位病因病理•任何病理类型的肾