心血管麻醉

第十七章心血管病人手术的麻醉Chapter17Anesthesiaforcardiovascularsurgery概述1、发病率随年龄的增长而增高，而冠心病(Coronaryarterydisease,ischaemicheartdisease)发病率上升最明显。2、心脏与大血管病分先天性(congenital)与后天性(acquired)两大类。3、这类疾病的手术分心血管手术与心脏病人非心血管手术。4、心血管病人麻醉和手术的危险性取决于以下因素：①心血管病的性质（房缺或F4等）、严重程度、受累脏器功能、全身情况、非心血管病对全身特别是对循环的影响。②手术创伤的大小（大型手术循环干扰大）、术者及麻醉者的水平、监测条件。第一节麻醉前评估与准备一、麻醉前评估(一)心功能分级，以运动量耐受程度划分。对运动量的耐受屏气试验对麻醉耐受Ⅰ级耐受日常体力活动后无心悸、气＞30S良好促Ⅱ级对日常体力活动有一定不适感，20—30S较好(处理正确)自限运动量Ⅲ级活动受限，只能胜任轻微体力活10—20S差动，活动后心悸气促明显Ⅳ级完全不能耐受日常体力活动，甚＜10S极差至静息时有心悸气促或端坐呼吸(二)危险因素评分（Goldman）估计非心脏手术危险性9因素计分法：1．术前有充血性心衰体征11分（如奔马律、颈静脉压↑）2．6个月内发生过心肌梗死10分3．室性早搏＞5次/分7分4．非窦性心律或房性早博7分5．年龄大于70岁5分6．急诊手术4分7．主动脉瓣显著狭窄3分8．胸腹腔或主动脉手术3分9．全身情况差3分合计：53分Goldman评分根据计分多少分为4级：Ⅰ级良好0—5分Ⅱ级较好6—12分Ⅲ级差13—25分Ⅳ级极差＞26分(死亡病人半数在此级)(三)常规和特殊检查1、心电图是常用的常规检查.如室早＞5次/分或多源性“RonT”→室颤。完全性房室传导阻滞,HR＜40次/分或因梗死后出现：应装起博器。2、心胸比值＞0.7属于高危征象。3、leftventricularejectionfraction（EF）＜0.4,leftventricularend-diastolicpressure＞18mmHg(2.4kPa),dyskineticwallmotionandcardiacindex＜2.2L/m2,indicatethepoorfunctionofleftventricular.(四)心脏病的病情特征1、先天性心脏病（congenitalheartdiseases)紫绀型（cyanotic)比非紫绀型的危险性大。左向右分流量(lefttorightshunts)大小不同。如分流小,风险不大，分流大+严重肺高压(pulmonaryhypertension)可致心衰(CHF)。有右室流出道梗阻者，如F4可因恐惧、缺氧后致漏斗部痉挛→心停。2、瓣膜性心脏病（valvulardisease)与性质、严重程度、心肌损害程度、有无心衰、肺A受累情况有关，如重度二尖瓣狭窄:心肌肥厚、左心衰、肺A高压,危险大。重度主动脉病变可引起猝死。3、冠心病(coronaryarterydisease)有无心绞痛、严重程度、是否有过心梗、有无并发症、目前心功，一般认为心梗6个月之内不宜择期手术，6个月后手术再梗率降低。4、高血压（hypertention)有无重要器官受损及严重程度,如心、脑肾等。二、麻醉前准备(一)总的要求：尽可能改善病人的心脏功能和全身情况，对合并症予以治疗和控制，注意精神方面的准备.(二)调整心血管治疗用药(chronicdrugtherapyofcardiacdisease)1、洋地黄类药物(digitalisglycosides)，主张术前24—48h或当日停用，低血K+毒性致心律失常原因术中留有余地2、β-受体阻滞药（-adrenergicreceptorblockingagents)和钙通道阻滞药(calciumchannelblockers)，不主张术前停药，可调整用药。3、抗高血压药(antihypertensivedrugs)，一般不主张在术前停药。4、利尿药(diuretics)，一般主张术前停用利尿剂2—3天或调整，注意补钾。PREIOPERATIVEPOTENTIALDRUGSADVANTAGESDISADVANTAGESDigitalisglycosidesInotropiceffectArrhythmiasControlofventricularresponseExacerbationofhypokalemiatorapidatrialrates-AdrenergicLesstachycardia,dysrhythmiasBronchospasm,lessresponsetoreceptorblockersandhypertention-stimulantsCalciumchannelControldysrhythmiasReducedresponsetoinotropesblockersPreventcoronaryarteryspasmandvasopressorsReducehypertentionAtrioventricularconductionblockPeripheralvasodilationafterCPBAntihypertensionLesshypertensionDruginteractionsdrugsPeripheralvasodilationafterCPBDiureticsProbablynoneHypokalemia,hypovolemiaAntiarrhythmicSuppressionofdysrhythmiaEnhancedtoxicitywithchangesdrugsinPHandelectrolytesAspirinReducedriskofthrombosisIncreasedriskofexcessivebleeding(三)麻醉前用药1、消除焦虑紧张，又要避免呼吸、循环抑制。2、针对心血管病特点的用药。第二节心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则一、基本要求麻醉过程平稳，循环状态稳定，通气适度，保持心肌的氧供需平衡，麻醉深浅适度，既达良好镇痛又不抑制循环，能将应激反应控制在适当水平，术中不出现知晓。二、根据病情、全身情况、精神状态、手术范围、麻醉水平和条件进行麻醉选择。1、处理得当，全麻并不比非全麻危险性大。2、非全麻的选用或与浅全麻复合→有利之处。①骶麻对循环影响小②急性左心衰、用硬外麻↓前后负荷3、全麻药肌松药的选择和应用首先取决于病人心功能。吸入麻醉药对心肌有不同程度的抑制，异氟醚抑制较轻，氧化亚氮可增加肺血管阻力。静脉麻醉药中芬太尼等影响较小，目前多主张用小剂量麻醉性镇痛药（芬太尼10—20ug·kg-1）为主的静吸复合麻醉。肌松药中有维库溴胺及阿曲库胺对心率无影响。(三)全麻诱导中应尽量减轻气管内插管所致心血管反应。除常用方法外，加适量芬太尼、氟哌利多、硫酸镁、短效的钙通道和受体阻滞药。操作熟练与轻巧。(四)各种全麻药对血流动力学的影响与剂量有关。(五)维持呼吸道通畅，合理通气，避免缺氧与二氧化碳蓄积。低PaCO2(＜4kPa)可使冠脉收缩与痉挛。(六)输血输液适当，纠正酸碱失衡，合理使用血管活性药物。(七)避免和及时处理心律失常。(八)不同手术应根据其特点，在麻醉中按其血流动力学要求处理。二尖瓣狭窄应避免心动过速，二尖瓣关闭不全则轻度增快心率。(九)加强监测、及时处理。第三节高血压病人的麻醉原则高血压(hypertension)是以体循环动脉压增高为主的临床综合征临床上高血压分为二类：原发性高血压（essentialhypertension),又称高血压病继发性高血压（secondaryhypertension),症状性高血压血压水平的定义和分类见表：血压水平的定义和分类（WHO/LSH)类别收缩压（sbp)(mmHg)舒张压（DBP）（mmHg）理想血压＜120＜80正常血压＜130＜85正常高值130-13985-891级高血压（“轻度”）140-15990-99亚组：临界高血压140-14990-942级高血压（“中度”）160-179100-1093级高血压（“重度”）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140＜90亚组：临界收缩期高血压140-149＜90根据高血压病人的特点，强调以下几个方面1.详细评估病人的病情至少两次非同日静息状态下血压值,应连续三次的平均值,（rangeoftheBPthroughtheday)，应排除“白大衣综合征”(whitecoathypertension)，了解器官受累的程度。2.认真进行麻醉前准备对于需药物治疗的病人应将血压降至适当水平WHO的降压目标为：中青年＜130/85mmHg，老年人＜140/90mmHg，至少150/90mmHg。对于有并存症或靶器官损害者应适当予以处理3.术前应充分镇静，同时避免心动过缓麻醉选择应选对循环影响最小的麻醉药物和麻醉方法。如腰麻一般不宜用于高血压病人。氯胺酮可使血压显著升高，心率增快，一般不宜用于高血压的病人4.麻醉管理比麻醉选择更为重要麻醉期间血压下降不宜超过原来的20%预防全麻药，椎管内麻醉，低血容量和体位改变引起的低血压避免麻醉偏浅的刺激或药物引起的血压过高及时处理全麻诱导及术中血压过高在使用影响血压的药物时，应采用滴定（titration)的方法。5.注意输血输液，维持内环境稳定6.嗜铬细胞瘤之类继发性高血压在另章讨论第四节非直视心脏及大血管手术(Closedheartoperations)的麻醉一、慢性缩窄性心包炎(chronicconstrictivepericarditis)手术的麻醉(一)病理生理由于结核等炎症所致，心包的纤维化，使心脏的正常舒张和充盈严重受限，心肌在早期呈废用性萎缩→晚期纤维化，收缩力明显减退，循环时间普遍延长，总循环血容量增加，血流淤滞于各脏器。（只能依靠增快心率来提高心输出量。）(二)麻醉处理1、术前应尽可能改善全身情况2、麻醉中应使心肌受到最轻的抑制，氯胺酮或泮库溴胺有利。静脉给药应警惕循环时间长的特点。以麻醉性镇痛药为主，慎用吸入麻醉，防止低血压和心动过缓。3、术中注意：①避免心包过份绷紧、心脏移位；②心包逐步显露和切除；③宜头高位，并预防心包大部分切除后心脏急性扩大与衰竭。如解除下腔V部位缩窄前15'用洋地黄，心肌情况差的病人勿过分剥离。4、适当控制输液量，一般不必输血，应根据CVP输液。5、防治局部刺激引起的心律失常（室性）应ECG监测。6、注意术中、术后的呼吸管理，血气监测。二、急性心包填塞(Acutecardiactamponade)手术的麻醉类似缩窄性心包炎，发作急骤，进行性加重，情况危急。心包内压力增高是影响心室充盈的主要因素，机体的主要代偿机制为交感神经系统的兴奋。麻醉处理原则1、保持或加强原已存在的代偿机制。2、对心肌缺血需待心包填塞解除，循环稳定后处理。3、紧急处理（心包腔减压、输血、输液、给氧、正性肌力药物等）后按心功能差的病人施行麻醉、需用足量肌松药，其他麻醉药减量。4、心脏破孔修补后血压不宜维持过高。三、动脉导管未闭（Patentductusarteriosus,PDA)手术的麻醉(一)病理生理肺动脉水平左向右分流肺血流量增加左室代偿性作功↓左室容量负荷增加肺动脉高压↓(动力性→器质性)左室肥厚、扩大↓↓右室后负荷增加左心衰↓右室肥厚、扩大↓双向或右右心衰向左分流(二)麻醉处理1、非直视下手术一般均未发展至重度肺动脉高压或心衰，故与一般胸内手术基本相同，无差异。2、注意在必要时降低血管内压力，控制性降压（采用ATP、硝酸甘油、硝普钠），建立好快速静脉通道避免动脉导管的破裂、出血。3、PDA病人血容量高于正常人，应注意防治导管结扎后的高血压。4、对年龄大、重度肺动脉高压患者，或并发假性动脉瘤，感染性心内膜炎及合并心内畸形者，宜在体外循环下施行手术。四、冠状动脉旁路移植术（Co