肺奴卡菌病

肺奴卡菌病Ｎｏｃａｒｄｉｏｓｉｓ汇报人：目录肺奴卡菌病简介药学监护诊断及药物治疗病原学奴卡菌奴卡菌为机会致病菌。广泛存在于土壤和家畜中，带菌的灰尘或污染的食物可通过呼吸道、消化道或皮肤伤口侵入人体。革兰阳性分枝丝状需氧菌，形态与放线菌属相似。目前已知对人致病的主要有星形诺卡氏菌、鼻疽诺卡氏菌、豚鼠诺卡氏菌和巴西诺卡氏菌，约７０％为星形诺卡氏菌感染。部分具有弱抗酸性，用1%盐酸乙醇延长脱色时间,即可变为抗酸阴性，据此可与结核分枝杆菌相鉴别。奴卡菌在培养基中的生长速度慢,培养阳性率不高.感染途径：呼吸道外伤感染器官移植，开放性胸外科手术后，开放性骨折处皮肤，在车祸伤后，隆胸术后其他继发于其他疾病而感染，比如继发于系统性红斑狼疮，淋巴瘤，白血病，长期应用免疫抑制剂后通常是通过呼吸道吸入孢子或断裂的菌丝片段70-80%感染部位肺部疾病：肺奴卡菌病，侵犯胸膜，脓胸常见于免疫缺陷或免疫损害病人，肺外播散疾病：可导致心包炎、纵膈炎等，也可播散到皮肤、皮下组织等，中枢神经系统：通常会在脑部形成一个或多个肿块皮肤感染：它常见于免疫功能正常机体蜂窝组织炎及结节，足菌肿（ｍｙｃｅｔｏｍａ）50%伴随其他还可能引起葡萄膜炎、渗出性脉络膜炎、视网膜脓肿、视网膜脱离、角膜炎、腹膜炎、菌血症、积脓症、心包炎、滑膜炎、感染性心内膜炎、小肠诺卡氏菌病流行病学在美国，每年大约有500～1000例诺卡氏菌病的新发病例；法国每年大约有150-250例诺卡氏菌病例，意大利每年有90-130诺卡氏菌病例。我国于1980年首次报道了诺卡氏菌病例。张媛,张媛媛,李振军,万康林.诺卡氏菌研究进展[J].中国人兽共患病学报,2012,28(06):628-634.本病呈全球散发，几乎没有暴发流行，也无季节差异。各年龄段对本病普遍易感，以成年男性多见。近年来有逐渐增加的趋势。•肺奴卡菌病（pulmonarynocardiosis，PN）是由奴卡菌引起的一种急性、亚急性或慢性化脓性或肉芽肿性肺部感染。常表现为慢性。肺奴卡菌病化脓性肉芽肿炎性浸润脓肿空洞脓胸脓气胸高危因素PN的回顾性研究发现，免疫功能缺陷及肺部基础疾病的患者约占85%，免疫功能正常患者约占15%，可见免疫功能正常者发生PN少见60%～80%奴卡菌感染者存在影响免疫功能的基础疾病长期使用糖皮质激素使用免疫抑制剂其他基础疾病如肺部疾病，恶性肿瘤，糖尿病，结缔组织疾病等123细胞免疫是机体对奴卡菌免疫防御机制的主要形式，肺部的巨噬细胞是宿主的第一道防线病理表现化脓性炎症，大量中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润，无巨细胞或干酪样坏死奴卡菌脓肿有融合趋势，不易形成包裹和纤维化G+杆菌成分枝状或革兰氏染色着色不均匀的丝状菌临床表现临床表现无特异性，常见的表现有发热、咳嗽、咳黄痰、胸痛，呼吸困难等。其影像学特点亦缺乏特异性，但以实变多见。易与肺部真菌感染，分枝杆菌感染，肺炎，肺癌等混淆，临床诊断困难。目前病原学检查是其诊断的金标准奴卡菌病的临床表现和影像学表现与肺结核酷似，且抗酸染色阳性，易误诊为肺结核日本学者曾总结７例肺奴卡菌感染患者的ＨＲＣＴ特点，提出肺ＣＴ上若出现肺内多发结节从中央到外周分布趋势，可能提示存在肺奴卡菌感染。诊断及药物治疗－首选磺胺类药物，次选碳青霉烯类联合阿米卡星序贯TMP-SMZ，疗程为免疫功能正常者3个月，免疫功能受损者6个月，利奈唑胺显示体外有活性诊断及药物治疗方法：使用万方数据库和中国期刊全文数据库(CNKI)，收集1979年5月～2011年5月间32年以来收录的肺奴卡菌感染84例文献进行分析。分析其危险因素、临床表现、影像学变化、病原学特点及其耐药情况、诊断和治疗转归等－84病例中男59例，女25例。其中健康患者18例(21.4%)，其余均合并基础疾病，上述病例中免疫受损人群有53例，占63%。诊断及药物治疗诊断及药物治疗药物例数磺胺类48联合用药率为73%头孢三代19阿米卡星14青霉素3米诺环素2碳青霉烯284结论：奴卡菌肺病感染的临床表现和影像学无特异性，因此常误诊漏诊，应重视痰涂片抗酸染色。本次研究显示约79%的患者伴有基础病，SLE及肾病综合征为最常见的基础疾病，长期使用激素、免疫抑制剂的人群、器官移植术后等为感染奴卡菌病的高危人群。肺奴卡菌病的治疗主要以磺胺药物为主的联合用药，目前因磺胺类药物耐药率较高，多主张联合用药，碳青霉烯类和利奈唑胺是敏感性较高的两个药物。目前联合治疗的药物可选择阿米卡星、碳青霉烯类、头孢曲松、利奈唑胺、米诺环素、莫西沙星、左氧氟沙星等本研究的不足之处是16株奴卡菌未分型，且大部分临床病例无完整的奴卡菌药物敏感实验的详细资料。因发病例数少，发病地点分散，无法总结出系统的药敏实验结果。疗程为平均50天～1年总体预后:痊愈67例（79.8%）好转3例无效1例死亡13例，死亡率15%。方法：报道2009年8月-2013年11月我院呼吸内科确诊的6例肺奴卡菌病病例资料并回顾相关文献，对病例的基础疾病、临床表现、影像学改变及其治疗方案进行总结。6例肺奴卡菌病患者中，男性4例，女性2例，年龄为40~58岁，合并基础疾病者5例。临床表现以咳嗽、咳痰、发热为主要症状,6例肺部影像学改变均不具有特异性，多表现为结节灶、肺实变，同时伴有空洞、胸腔积液等杨修文,崔俊昌.肺奴卡菌病6例报道并文献复习[J].解放军医学院学报,2016,37(08):888-890+896.结论:肺奴卡菌病是严重的机会致病菌感染性疾病，它多发生于合并有基础疾病以及免疫功能受损的患者，尽早明确诊断是获得良好预后的关键。治疗主要是以磺胺类药物为主的联合用药方案6例均以磺胺类药物(0.96g，q8h)为基础联合用药治疗.联合用药:亚胺培南/西司他丁(1gq8h)美罗培南(1g，q8h)利奈唑胺(300ml，q12h)米诺环素(100mg，bid)结果：5例患者药物治疗1个月余病情好转出院。病例1因重症肺炎院内死亡.•方法：贾练等对具有完整资料的肺奴卡菌感染病例，共５０例进行回顾性分析。•结果：治疗药物以复方磺胺甲恶唑治疗为基础，多和碳青霉烯类、喹诺酮类、氨基糖苷类、利奈唑胺、三代头孢等联合治疗。痊愈或好转４２例（８４％），无效１例（２％），死亡７例（１４％）•结论：免疫功能低下是肺奴卡菌感染的基础，临床表现无特异性，奴卡菌病原菌培养阳性是唯一确诊途径，治疗药物以复方磺胺甲恶唑为主，酌情联合用药。5０例有药敏结果的病例中（１７例，占３４％），青霉素、红霉素、四环素耐药率高，复方新诺明、亚胺培南、万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁、米诺环素、阿米卡星敏感率较高。有药敏的１７例病例中复方新诺明耐药的有５例，占２９％药物例数磺胺药物46碳青霉烯类12喹诺酮类7氨基糖苷类9利奈唑胺5三代头孢7四代头孢2米诺环素3疗程大多在３个月~6个月结果：总体预后：痊愈或好转４２例（８４％）无效１例（２％）死亡７例（１４％）７例死亡患者中有３例经药敏证实对磺胺耐药。提示磺胺耐药患者可能预后相对较差。单用２１例，４２％；联合用药２５例，５０％结论：复方制剂（ＴＭＰ－ＳＭＸ）具有良好的组织渗透性，包括中枢神经系统，是奴卡菌病初始治疗的一线选择，包括脑脓肿。严重感染病例，建议以ＴＭＰ－ＳＭＸ为基础的联合治疗，可选择阿米卡星、碳青霉烯类、头孢曲松、利奈唑胺、米诺环素、莫西沙星、左氧氟沙星等Ｕｈｄｅ等对美国４４个州１０年间收集的奴卡菌病资料进行回顾性研究，提示７６５株奴卡菌对经验性抗菌药物磺胺甲恶唑（ＳＭＺ）和甲氧苄啶－磺胺甲恶唑（ＴＭＰ－ＳＭＺ）的耐药率分别为６１％和４２％，１０年间星形和皮疽奴卡菌对ＴＭＰ－ＳＭＺ的耐药率均升高了２４％，利奈唑胺是唯一１００％敏感的抗生素，但目前尚未发现磺胺类药物治疗失败病例所以ＴＭＰ－ＳＭＸ仍然是一线治疗药物，对于磺胺类药物无法耐受的患者，利奈唑胺可作为较好的替代治疗。方法:在日本大阪市金基中胸科医疗中心对被诊断患有PN的患者进行了为期13年的观察性、回顾性研究。•耐TMP/SMZ菌株：16株，达27%整体死亡率的危险因素单因素和多因素分析。结论:临床医生应该意识到，即使是免疫能力强的患者，特别是有潜在肺部疾病的患者，也可能感染PN,在肺脏疾病、老年、肺曲霉病和TMP-SMZ的耐药性与增加的死亡风险有关。基于不准确的药敏结果而不使用TMP-SMZ可能是导致整体死亡率的一个真正的危险因素，而不是TMP-SMZ本身的耐药性。结果:59例肺部nocardiosis患者被确诊，患者以男性为主(73%)，平均年龄66岁(15-88岁)。新发咳嗽和呼吸困难是最常见的表现(76%)。尽管52名(88%)患者至少有一种潜在的肺部疾病，但大多数患者似乎没有出现系统性免疫缺陷。多变量Cox比例-危险分析揭示了总体死亡率的主要和独立危险因素:468岁(危险比[HR]，4.7;95%置信区间[CI]，1.6-14;p¼0.05),肺曲霉病(HR8.8;95%置信区间,2.4-33;p¼0.01)和甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑(TMP-SMZ)耐药(HR4.3;95%可信区间,1.6-11;p¼0.04)。方法和目的：选择2006年1月至2012年9月安徽中医学院第一附属医院ICU发生的肺奴卡菌病例11例，总结患者临床资料和临床特点，为临床提供诊疗思路。样本例次下呼吸道分泌物13例次纤维支气管镜刷片4例次痰标本3例次血液2例次胸腔积液1例次11例检出奴卡菌标本23份11例患者治愈和好转6例（54%）死亡5例（45%）文献报道全身性诺卡菌病的死亡率为７％～４４％；如果感染了菌血症，死亡率达到５０％；如果是严重的免疫损害者，死亡率高达８５％单纯应用复方磺胺甲恶唑，治疗效果并不理想，临床医生根据经验得出目前的药物治疗推荐三联用药，即复方磺胺甲恶唑、阿米卡星和头孢曲松钠或亚胺培南。张媛,张媛媛,李振军,万康林.诺卡氏菌研究进展[J].中国人兽共患病学报,2012,28(06):628-634.结论：本调查中10例为老年人，7例合并COPD，证实老年人易感，其原因是老年患者基础病多、多合并器官功能不全、营养状况相对较差，全身免疫防御机制削弱，并且需接受糖皮质激素、广谱抗生素、免疫抑制剂等药物治疗。治疗肺奴卡菌病首选药物仍是磺胺类，主张在获得药敏实验结果前经验予SMZ、阿米卡星、头孢曲松或亚胺培南三联联合治疗，由于奴卡菌感染有复发的趋向，抗生素疗程要足够长。药学监护每月随访规律用药治疗药物剂量的确定肾功能正常成人患者，推荐初始治疗药物剂量为TMP5～10mg·kg－1·d－1，SMZ25～50mg·kg－1·d－1，分2～4次口服或静脉给药碱化尿液监测肝肾功能过敏反应和其他足疗程对于免疫功能正常的患者，疗程至少3～6个月，而对于免疫宿主抑制的患者疗程至少12个月药疹、红斑或剥脱性皮炎等皮肤反应，中性粒细胞及血小板减少症，肝肾功能损害吴秀凤,吴锐荣,周士俊.1例肺奴卡菌感染患者的药学服务[J].中南药学,2017,15(12):1786-1788.肺奴卡菌病临床表现和影像无特异性，常与肺结核，真菌感染，肝癌等混淆。目前病原学检查是其诊断的金标准1长期使用激素、免疫抑制剂；合并其他基础疾病如肺部疾病,结缔组织病等，和老年人是感染奴卡菌病的高危因素2尽早明确诊断，首选磺胺类药物为基础的联合用药。临床医生根据经验得出目前的药物治疗推荐三联用药，即复方磺胺甲恶唑、阿米卡星和头孢曲松钠或亚胺培南。3做好患者药学监护，定期随访，规律且足疗程用药，是治愈PN,预防复发的关键。4总结1、宋秀杰,路聪哲,顾珏,芮萌,张超,韩文杰,方庭正,欧敏.84例肺奴卡菌病文献回顾性分析1979-2011[J].临床肺科杂志,2013,18(12):2280-2282.2、张媛,张媛媛,李振军,万康林.诺卡氏菌研究进展[J].中国人兽共患病学报,2012,28(06):628-634.3、贾练,刘丹,梁宗安,韩瑶,王茂筠,黄维维.肺奴卡菌病的临床特征与诊治分析[J].西部医学,2016,28(01):40-44.4、高志凌,林燕林,李远思,洪峰,俞兴群.肺奴卡菌病11例临床分