溃疡性结肠炎的诊断及治疗(818本院进修讲课)

溃疡性结肠炎的诊断和治疗山西医科大学第一医院消化科霍丽娟2011.12.4内容定义流行病学病因和发病机制临床表现诊断、治疗定义一种原因不明的慢性结肠炎症性病变，主要累及直肠和乙状结肠的粘膜和粘膜下层，表现为炎症和溃疡。临床上以腹泻、粘液脓血便和腹痛等症状较为常见。又称为慢性非特异性溃疡性结肠炎。流行病学国外：高发年龄：55～65岁•欧美：患病率：40～100/10万/年；发病率：2～10/10万/年•美国：患病率229/10万/年；发病率7.6/10万/年WilliamF.Stenson西式内科学4-135流行病学国内：•1970-1986两次全国会议337例、581例•1978年杭州会议•1993（太原）3065例（IBD）•2004亚太胃肠病周报道了1990～2003年我国11省市２３家医院的多中心回顾性调查，UC患者总数约有３１００例。•至今我国缺乏流行病学资料，最新国内文献报告的UC将近13万例病因UC感染宿主遗传易感免疫环境、饮食精神因素溃疡性结肠炎的好发部位至下而上、连续、表浅临床表现消化系统表现：•腹痛、腹泻，粘液脓血便，里急后重，腹胀，食欲不振，恶心，呕吐，腹部压痛。全身表现：•发热、衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水电解质平衡紊乱。肠外表现诊断程序临床表现结肠镜检查钡灌肠检查病理组织诊断程序诊断依据临床表现：•持续或反复的腹泻、粘液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状，病程多在4～6周以上，可有肠外表现诊断依据结肠镜：•直肠向上，呈连续性，弥漫性分布粘膜血管纹理模糊、紊乱或消失，充血、水肿、质脆、出血、脓性分泌物附着，易常见粘膜粗糙，呈细颗粒状；病变明显处可见弥漫性多发糜烂或溃疡缓解期者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失、假息肉及桥形粘膜溃疡更明显，周围假息肉增生(UC进展期）诊断依据（病理表现）活动期•固有膜内弥漫性、慢性炎细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润。•隐窝处有急性炎细胞浸润，尤其上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，脓肿可破溃入固有膜。•隐窝上皮增生，杯状细胞减少。•可见粘膜表层糜烂，形成溃疡和肉芽组织增生。诊断依据（病理表现）缓解期•中性粒细胞消失，慢性炎细胞减少。•隐窝大小形态不规则，排列紊乱。•腺上皮与粘膜肌层间隙增宽。•潘氏细胞化生。诊断依据（X-ray表现）粘膜粗乱和（或）颗粒样改变肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损肠管缩短，袋囊消失呈铅管状注意：重度患者不推荐肠粘膜增粗，周围毛刷样改变肠粘膜消失周围毛刷样改变铅管征UC诊断标准的演变1978年杭州标准1993年太原标准2000年成都标准2004年亚太地区标准2007年济南标准诊断标准－1978年杭州1956年报道UC1978年第一个标准规范诊断起了积极作用鉴别诊断要求欠明确组织学改变描述不够具体太原标准排除性综合性完整性太原标准粘膜活检标准疗效标准缺少治疗建议成都共识病理标准（缓解期）疗效标准（近期治愈，完全缓解）治疗建议（专家意见）UC成都诊断标准临床表现+内镜/钡灌中一项—初诊临床表现+内镜/钡灌中一项+活检病理中一项—确诊典型内镜/钡灌—初（拟）诊（需结合临床）典型症状—疑诊全国多中心IBD住院病例回顾研究11个城市，23家大型医院参加回顾1999－2003年间IBD住院病例发病及诊治情况共筛选出UC病例3100例，CD病例515例IBD患者住院率及内镜检出率逐年明显增加以男性患者占优势疾病的高峰年龄较国外晚10年IBD的治疗以氨基水杨酸类和皮质激素类药物为主，免疫抑制剂应用极少，新型生物治疗尚未应用UC与CD入院误诊率分别为22.9％和20.0％标准修改的必要性诊断标准进一步完善传统治疗方法评价新方法新药物介绍对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见(2007济南)UC诊断诊断标准•排除特异性结肠炎症•临床典型表现＋内镜（活检）/X线表现•临床表现不典型＋内镜/X线/病理典型表现UC诊断拟诊：•临床表现+肠镜下表现/钡灌肠典型表现确诊：•临床表现+肠镜下表现/钡灌肠典型表现+病理/手术证实注意：•初发病例，临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不诊断UC，需随访3～6个月，观察发作情况•结肠镜检查发现的轻度慢性直、乙状结肠炎，不能与UC等同，应观察病情变化，认真寻找病因诊断内容临床类型:初发、慢性复发、慢性持续、急性暴发严重程度:轻度、中度、重度病情分期:活动期、缓解期病变范围:直肠型、左半结肠型、多半结肠型、全结肠型肠外表现及并发症（出血、穿孔、巨结肠、癌变）•溃疡性结肠炎，初发型，中度，活动期，直乙状结肠炎。•溃疡性结肠炎，慢性复发型，重度，活动期，左半结肠炎，肠病性关节炎。临床严重程度Truelove和WittsUC分度项目轻度重度粪便（次/d）4次6次便血轻或无重体温（0C）正常37.5脉搏（次/min）正常90血红蛋白正常100g/LESR30mm/h30mm/h鉴别诊断急性感染性结肠炎（包括一些特殊感染）•外周血小板不增加，抗炎治疗3周内好转阿米巴肠炎（滋养体、包囊）血吸虫病淋巴瘤、Crohn病、大肠癌嗜酸性粒细胞肠炎、过敏性紫癜、CTD肠道表现、非特异性肠道溃疡、先天性代谢性疾病放射性肠炎、孤立性直肠溃疡综合症（盆底肌肉功能紊乱）、转流性肠炎（手术后）。IBS（非特异性肠道溃疡-可按IBS治疗。）其他（缺血性、Behcet、NSAIDs肠炎等）UC的治疗建议以诊治共识为纲目以循证医学为依据以临床问题为重点UC的治疗原则•诊断从严，治疗从宽•分级分期分段治疗•综合性个体化处理疗效标准完全缓解•临床症状消失，肠镜复查结肠粘膜大致正常有效•临床症状基本消失，肠镜复查结肠粘膜轻度炎症或假息肉形成无效•临床症状、结肠镜下粘膜病变及病理均无改善UC的治疗步骤诱导缓解维持缓解维持缓解失败的治疗慢性活动性UC的治疗药物治疗美沙拉秦制剂•柳氮磺胺吡啶(SASP)•5-氨基水杨酸(5-ASA)皮质类固醇激素免疫抑制剂抗生素中医中药生物治疗(TNF-α抗体等)美沙拉秦药理作用机制阻断PGE2合成抑制LTB4（白三烯4）免疫抑制作用清除氧自由基，抗氧化作用美沙拉秦分型及代表药物美沙拉秦的前体药物•柳氮磺胺吡啶•奥沙拉秦•巴柳氮美沙拉秦的缓释剂型•艾迪莎•颇得斯安•莎尔福氨基水杨酸类药物选择？SULFASALAZINEMETABOLISM30％AMINOSALICYLATEDISTRIBUTION氨基水杨酸类药物剂量关系其剂量基于5-ASA克分子计算•SASP1g相当于美沙拉嗪0.4g•巴柳氮1g相当于美沙拉嗪0.36g•奥柳氮1g相当于美沙拉嗪1.0g主要5-氨基水杨酸药物的比较药物剂型剂量注意事项柳氮磺胺吡碇0.25/片发作:1-2gtid-qid维持:2g/日作用于结肠副作用为过敏、胃肠道反应、WBC减低美沙拉秦0.4肠溶片发作:0.8tid维持:0.4tid0.25肠溶片发作:0.5tid维持:0.25tid0.5缓释颗粒发作:4.0分次服维持:2.0分次服作用于远端回肠和结肠，对远端回肠Crohn和UC有效奥沙拉秦0.25胶囊发作:1.0-3.0分次服维持:0.5bid作用于结肠可致分泌性腹泻巴柳氮0.75胶囊发作:2.25tid维持:1.5bid作用于结肠对UC有效，可致分泌性腹泻诱导缓解的措施————————————————————————病变程度及范围治疗措施————————————————————————轻度远端UC5－ASA灌肠（距肛门25cm以内）轻度UC，病变累及口服5－ASA＋5－ASA灌肠距肛门25cm以上达结肠脾曲中度UC，病变广泛适宜剂量的口服5－ASA，根据直肠症状选向上累及回盲部择5－ASA或激素灌肠，以上措施2－4周，无效换用GCS重度广泛UC首先口服GCS，无效可换用静脉制剂，有全身症状时，考虑用静脉GCS，GCS无效换用环胞菌素————————————————————————注：水杨酸制剂的适宜剂量：SASP4－6g/天，美沙拉嗪4－4.8g/天，巴柳氮6.75g/天，奥沙拉嗪2g/天水杨酸类药物的比较_________________________________________________________________________________药品名称剂型特点释放部位药效的发挥_________________________________________________艾迪莎pH依赖溶解特性，颗粒末段回肠病灶部位药物浓度的直径小，结直肠高，副作用少，单250~500μm个微粒的最小体积保证了和病灶的最大接触面积颇得斯安美沙拉嗪包入乙基十二指肠，空回肠，药物释放与肠道纤维素半透膜的微颗结肠，近50%的有蠕动有关，可在粒中，直径0.7-1mm效成份在上消化道各肠段释放，无的颗粒压缩成片被吸收法保证病灶部位药物浓度奥沙拉嗪由偶氮键连接两个在结肠通过细菌的在结肠中药物浓度奥柳氮5-ASA分子偶氮键还原酶，水很高，用药剂量为解偶氮键后分解出5-ASA的一半，可能5-ASA发生剂量相关的腹泻________________________________________________________________________皮质激素适用于暴发型或重型、活动期、对水杨酸类药物反应不佳的UC患者活动期或远端溃疡性结肠炎的患者可使用皮质激素栓剂肠道外给药7－10天后通常产生疗效长期使用时应注意副作用不宜作为维持治疗激素抵抗及激素依赖慢性活动性或顽固性UC指诱导或维持缓解治疗失败，通常为皮质激素抵抗或依赖的病例。激素抵抗•指泼尼松龙足量（0.75mg/kg.d）应用4周不缓解激素依赖•泼尼松龙减量至10mg/d即无法控制发作（用药3月不能减至10mg/d以下）或停药3月后复发维持缓解的措施适应症：•除去轻中症初治患者或自限性、已经达到完全缓解的其他所有患者•诱导缓解6个月内复发的病例具体药物治疗：用诱导缓解时同样口服剂量的5－ASA维持•不需逐渐减量•长期维持3－5年•GCS不适用于维持缓解维持缓解失败的治疗适应症：1年内反复发作＞2次的UC患者药物治疗：适宜剂量的5－ASA口服•无效者加用免疫抑制剂6－MP/AZA(硫唑嘌呤)（6－MP0.75－1.5mg/kg.day，AZA1.5mg－2.5mg/kg.day）•反复发作症状严重者，可试用初次诱导缓解的治疗措施免疫调节剂用于皮质激素治疗6周无效或不能使用皮质激素者嘌呤类制剂用药2～3月后才显示疗效环孢素常先大剂量后再减量（2～4mg/kg.d）慢性活动性UC的治疗长期服用适宜剂量的5－ASA或免疫抑制剂（3～5年）5－ASA或免疫抑制剂无效者，行结肠切除术或生物治疗GCS不适用于慢性活动性UC的治疗有不典型增生和癌变倾向的患者建议行结肠切除术拯救治疗环孢素（FK506）英夫利昔（类克）其他生物治疗剂治疗终点的确定：避免手术粘膜愈合？免疫抑制剂－环胞素肠外途径单独给予环胞素或与激素联合应用，对激素治疗失败的重症UC有效。目前虽然静脉用环胞素治疗重度激素难治性UC已被公认，单独静脉用环胞素其疗效可与甲强龙媲美，但由于其潜在的毒性决定其较少单独用于一线治疗UC的生物治疗细胞因子：rh-IL-10抗细胞因子：TNF-α、IL-2R•（用药2周后可见疗效，疗程一般为数周至数月）抑制信号分子CD4、α4（β7）、ICAM-1其他治疗宜可用益生菌维持治疗肠道益生菌在UC治疗中的作用Gionchetti等用乳酸杆菌制剂治疗UC1周后，临床症状明显改善，皮质激素减量顺利Venturi等用VSL-3（每克含有4500亿冻干的益生菌）维持治疗UC1年，75％的患者持续缓解12个月研究发现益生菌具有调节肠道内菌群，纠正菌群失调，改善肠黏膜通透性，恢复黏膜屏障，调