自身免疫性溶血性贫血

自身免疫性溶血性贫血概述•自身免疫性溶血性贫血（Autoimmunehemolyticanemia，AIHA）系体内免疫功能调节紊乱，产生自身抗体和（或）补体吸附于红细胞表面，通过抗原抗体反应加速红细胞破坏而引起的一种溶血性贫血。分类•根据抗体作用于红细胞膜所需的最适温度：温抗体型冷抗体型•根据是否存在基础疾病：温、冷抗体型溶血均可分为原发性和继发性。病因（一）•温抗体型自身免疫性溶血性贫血按其病因均可分为原因不明性(原发性)和继发性两大类。•原发性者不存在基础性疾病•淋巴增殖性疾病是继发性温抗体型AIHA最常见的病因，占一半左右。其次，自身免疫性疾病继发性温抗体型AIHA的原发疾病包括所有的造血系统肿瘤(如白血病、淋巴瘤、骨髓瘤和原因不明性巨球蛋白血症)结缔组织病(如系统性红斑狼疮、硬皮病、类风湿性关节炎)、感染性疾病特别是儿童病毒感染免疫性疾病(如低丙种球蛋白血症异常球蛋白血症、免疫缺陷综合征)胃肠系统疾病(如溃疡性结肠炎)及良性肿瘤(如卵巢皮样囊肿)。病因（二）•原发性冷抗体型自身免疫性溶血性贫血不存在基础性疾病•继发性冷抗体型自身免疫性溶血性贫血常见的病因有：B细胞淋巴瘤、华氏巨球蛋白血症、慢性淋巴细胞白血病（CLL）、感染（如支原体肺炎、传染性单核细胞增多症）。•继发性阵发性寒冷性血红蛋白尿常见的病因有：梅毒、病毒感染等。发病机制（一）•自身抗体的产生机制（可能的因素）•病毒感染可激活多克隆B细胞或化学物与红细胞膜相结合：改变其抗原性等均可能导致自身抗体的产生。•淋巴组织因感染、肿瘤以及免疫缺陷等因素可使机体失去免疫监视功能：无法识别自身细胞，有利于自身抗体的产生。•T辅助细胞(Th)平衡失调：Th2功能亢进，主要产生IL-4、IL-6和IL-10激活B淋巴细胞使其功能异常亢进，产生自身红细胞抗体。发病机制（二）•温抗体型•37℃时作用最活跃，不凝集红细胞，为IgG型不完全抗体•致敏红细胞在通过单核一巨噬细胞系统器官（主要是肝和脾，又以后者为主）时被巨噬细胞识别（补体的Fc段和巨噬细胞的Fc受体结合）并吞噬破坏，发生血管外溶血。•与致敏红细胞结合的温抗体Fc也可激活补体Cl，但只能到达C3阶段，不能形成C5一C9膜攻击复合物，也就不造成血管内溶血。•红细胞破坏的速率与红细胞上吸附的IgG数量不一定成比例。发病机制（三）•冷抗体型自身免疫性溶血性贫血此型较温抗体型少见，包括冷凝集素综合征和阵发性冷性血红蛋白尿症•冷凝集素绝大多数是IgM抗体，在低温（0℃-5℃）条件下可引起红细胞的凝集，在20-25℃时与补体结合最为活跃，并能通过经典补体激活途径形成C5一C9膜攻击复合物，造成红细胞的直接破坏，导致血管内溶血。•阵发性冷性血红蛋白尿症的抗体是IgG型溶血素，又称为D-L抗体。D-L抗体是一种IgG型双相溶血素，即在低温（20℃）条件下抗体与红细胞结合，再次复温后通过补体激活途径造成血管内红细胞的破坏，这也是D-L抗体介导的溶血表现为暴露于寒冷后发作的原因。D-L抗体呈现一定的红细胞P血型抗原特异性。临床表现（一）•温抗体型自身免疫性溶血性贫血•一般起病缓慢，表现为乏力、头晕、黄疸等症。病情较重者，贫血发展快，面色苍白，伴有气急、晕倒、全身衰竭或循环衰竭症状，甚至神志异常，同时尿色加深及皮肤巩膜黄染较重。•在病毒或细菌感染后病情可突然加重，黄疸、贫血严重，并见发热、头晕、腹痛、腰背酸痛、食欲不振、呕吐甚至衰竭状态。半数以上脾大，1/3肝大。•继发性者伴有淋巴瘤、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等原发病的表现。临床表现（二）•寒冷性免疫性溶血性贫血•包括冷凝集病（CAS，亦称冷凝集素病，冷凝集素综合征）与阵发性冷性血红自身免疫溶血性贫血蛋白尿两类。•冷凝集病表现为在寒冷的环境中指端、足尖、鼻尖、耳郭等皮肤暴露处紫绀、冰冷，自觉局部麻木、微痛，加温后症状消失。•阵发性冷性血红蛋白尿（PCH）表现为遇冷后再回到温暖的环境中几分钟至几小时内突然出现腰腿酸痛，腹痛，寒战高热，头痛，恶心呕吐，随后排出酱油色尿但多持续时间短，偶有几大者,可伴有黄疸和脾大。本病罕见。诊断①有溶血性贫血的临床表现，DAT阳性，除外其他类型的溶血，可诊断为温抗体型AIHA；②如DAT阴性，但临床表现较符合，肾上腺皮质激素或切脾治疗有效，除外其他溶血性贫血，可诊断为DAT阴性的AIHA。③有雷诺现象，冷凝集素效价显著增高，或DATC3型阳性、抗IgG阴性，可诊断为冷凝集素综合征。④有血红蛋白尿或Rous试验阳性，D-L抗体阳性可诊断为阵发性寒冷性血红蛋白尿。治疗•糖皮质激素：为治疗温抗体型AIHA的主要药物•达那唑：为弱雄酮类促蛋白合成制剂，可减少巨噬细胞的FcR数目•免疫抑制剂：环磷酰胺、硫唑嘌呤、长春新碱等可抑制自身抗体合成•大剂量静注丙种球蛋白（IVIG）•脾切除：糖皮质激素治疗无效或需大剂量才能维持缓解者，可考虑•血浆置换：采用血细胞分离机将患者富含IgG抗体的血浆清除•输血：只用于溶血危象或AIHA暴发型出现心肺功能障碍者•其他：CD4+CD25+调节性T细胞在血液病中的研究进展预防•预防•冷凝集素病、冷性血红蛋白尿患者应避免受凉，通常的裸露部位也不应忽视。温抗体型AIHA溶血的发作无明显诱因，部分患者的发作与外伤、手术、妊娠、精神刺激有关，应尽力避免。对患者解释本病的基本概念、防治要点，说明预防的重要性及实施方法。鼓励患者在药物充分治疗条件下自我锻炼与调养，以提高体质。调理•a、生活调理：感染、劳累、精神刺激等常常成为该病发生急性溶血的诱因，生活调理至关重要，要起居有常随气候的变化及时的增减衣服，避免外感。•b、饮食调理：本病病机为虚夹杂，病及多为气血两亏，肾则脾肾俱虚，平素以虚为主或虚中夹实。禁忌生冷瓜果以免损伤脾胃，辛辣滋补之品亦当避免或少食，时时顾护脾胃。•c、精神调理：正确对待疾病、避免重体力劳动。避免精神紧张、调情致，勿激动，可适当锻炼，以增强体质，但气血亏虚者勿练气功，以免动气耗血，加重气血虚。