麻醉期间的循环管理(王立勋)

麻醉期间的循环管理中山市小榄人民医院麻醉科王立勋前言循环系统是维持人体生命活动正常延续的基础之一，也是各种治疗药物得以送达效应部位，从而发生治疗效应的载体。麻醉期间血流动力状态不稳定对病人造成的影响：1、围术期直接涉及患者生命安全的危险性大增；2、疲惫感、组织水肿、吻合口、创缘愈合延迟；酸中毒、组织低灌注、吻合口瘘、肺部感染、败血症等Contents麻醉期间循环不稳定的原因1麻醉期间循环系统的监测2麻醉期间循环稳定的维护3一、麻醉期间循环不稳定的原因A：病人自身基础状况B：麻醉药物和麻醉操作对循环功能的影响C：手术及其他因素A：病人自身基础状况---中枢神经系统中枢神经系统是全身各系统功能的管理、协调部分，其病变或损伤，必然影响其它系统功能，特别是循环系统功能。由于机体有较强的代偿能力，因此，慢性中枢神经系统功能病变或损伤如脑血管栓塞或中风偏瘫后，往往于术前对循环系统功能并无明显直接影响，但可因机体整体功能下降，部分肢体功能障碍、肌肉萎缩、血管硬化、植物神经功能失调，而使循环系统对麻醉和手术的耐受性降低，围麻醉期容易出现循环功能不稳定。A：病人自身基础状况---中枢神经系统急性中枢神经系统病变或损伤，特别是颅内或脑内出血性病变或外伤后血肿，则可因颅内压急剧升高或直接压迫生命中枢，而对循环、呼吸产生明显影响。例如严重急性颅内高压病人，麻醉前往往表现为高血压和窦性心动过缓，且通常已接受脱水治疗，虽然临床表现为高血压，但血容量多为严重不足，麻醉诱导后很容易出现严重低血压，甚至心搏停止。A：病人自身基础状况---中枢神经系统颈内动脉和椎动脉供血，形成动脉环脑内的不同部位的血流分布并不均匀不同部位能够耐受缺血的时间不同脑、脑血管及脑脊液三者容积之和固定，血流量的变化相对较小慢性高血压患者，脑血流的自身调节变差PaCO2增高可引起脑血管显著扩张PaCO2降低至35mmHg,降低颅内压。PaCO225mmHg,可脑缺血缺氧A：病人自身基础状况---循环系统先天性心脏病关键：掌握解剖变异造成的血流动力异常和对氧合的影响。如：交替分流或右向左分流--充分抑制应激反应，维持体循环阻力。避免高气道压和低碳酸血症以及严重酸中毒所造成的肺动脉流出道痉挛A：病人自身基础状况---循环系统风湿性心脏病瓣膜病变本身对血流动力的干扰？心脏腔室变形？风湿性心肌病变造成的心肌收缩力下降或舒张功能减退？要点：严重狭窄型病变，控制心率于较慢水平--在较长的收缩和舒张期内有足够的血流通过狭窄瓣膜，避免发生急性肺水肿和心衰。严重瓣膜关闭不全型病变，则应将心率维持于较快的水平（70~90bpm），以增加前向血流减少返流。混合型病变，心率、血压控制于正常水平A：病人自身基础状况---循环系统冠状动脉狭窄或心肌梗死病人关键点：心肌氧供需平衡，控制心率血压于最适水平关键期：诱导插管期和术毕拔管期！理论上心率越慢则氧耗越低，但全程以S－T段分析的趋势变化指导麻醉管理，应成为冠状动脉病变病人麻醉的常规！为什么？？？A：病人自身基础状况---呼吸系统急性呼吸窘迫综合征多见于多发伤后或急性出血坏死性胰腺炎或严重肠梗阻手术，往往循环系统稳定性已受到影响，但在麻醉过程中，ARDS本身并不对循环系统的稳定性构成明显影响，即使SpO2降低，通过提高吸入氧浓度，也可维持SpO2于正常水平。此类病人需注意的是术后，拔除气管导管后通常不能维持正常氧合，应维持气管插管转入ICU进一步治疗A：病人自身基础状况---呼吸系统慢性阻塞性肺疾患（COPD）诱导插管和术毕拔管期的管理：操作---小气道强烈收缩；控制通气---气道压增高，影响肺循环和右心功能呼吸机通气参数的调节：根据气道压和PetCO2值，调节呼吸频率、吸呼比和潮气量。吸呼比1:2--1:3，以利呼气。一般原则是，先设定PetCO2---潮气量（压力）---呼吸频率--吸呼比。A：病人自身基础状况---内分泌系统病甲状腺机能亢进或低下甲亢：高代谢状态--高血压、心肌病变、麻醉药的摄取增加、耐受增强---甲状腺危象--心率急剧加快，血压升高，甚至心衰、肺水肿，除术前的准备外，保证足够深度的麻醉和及时控制心率、血压是维持循环稳定的关键所在甲低：甲状腺分泌不足--低代谢、粘膜水肿、麻醉药耐受差--低血压。麻醉前补充甲状腺素--麻醉中注意调整麻醉药用量。A：病人自身基础状况---内分泌系统病库欣综合征：肥胖、高血压、糖尿病、骨质疏松、肌无力、低钾等。此类病人血管弹性差，对麻醉药和心血管活性药较为敏感，易发生血压剧烈波动，应滴定给予麻醉药和血管活性药。手术切除肿瘤后，应注意补充皮质激素。A：病人自身基础状况---内分泌系统病醛固酮增多症：钠水潴留、高血压、低钾、高氯性碱中毒，麻醉前中后期均应注意控制血压、补钾，并及时处理心律失常。嗜铬细胞瘤：阵发性高血压、心肌病变、心律失常。充分术前准备，麻醉中主要以α－阻滞药酚妥拉明降低血压，必要时β－阻滞药，肿瘤切除后以去甲肾上腺素维持血压，并补足血容量。A：病人自身基础状况---消化系统晚期肝硬化低蛋白血症、门脉高压、腹水、凝血功能障碍静脉压明显增高--可导致肺高压，但其心功能多无明显影响。避免低血压和缺氧，以防术后发生肝功能不全。对中心静脉压和肺动脉压均增高者，应注意适当控制输液量。B：麻醉药物对循环功能的影响丙泊酚：抑制交感神经活性，舒张小动脉平滑肌，抑制心肌收缩力，使心率减慢。诱导剂量可使血压显著降低，尤其见于术前血容量不足、老年及体质衰弱者。乙咪酯：对循环功能抑制较轻，但常用诱导剂量不足以抑制气管插管反应，以往曾推荐其用于心功能不稳定、高血压病变，虽用药后血压、心率无明显改变，但气管插管后常出现血压骤升、心动过速，该药震颤的发生率较高，目前应用日渐减少。B：麻醉药物对循环功能的影响氯胺酮：对心肌的直接药理作用是抑制心肌收缩力，但总体表现为交感神经兴奋、血压升高、心率加快，单独用药后有较强的精神后遗症状。少量与小剂量芬太尼或丙泊酚合用，可保持心血管功能稳定。咪唑安定：用于诱导可保持血压、心率平稳，0.3mg/kg剂量对血流动力学的干扰并不明显，仅表现为血压轻度下降，给药前注入芬太尼可减轻因插管引起的心血管反应。B：麻醉药物对循环功能的影响吸入麻醉药强效吸入麻醉药有减弱心肌收缩力的作用，但常常由于其合并有交感兴奋作用，增加了儿茶酚胺的分泌，而不易被觉察。但当病人存在心力衰竭时，这种负性肌力作用尤为明显。氟烷还可增加心脏对肾上腺素的敏感性，导致严重的心律失常。因此选用吸入麻醉药时应注意其对循环系统的影响，结合病人的术前状况，选择合适的麻醉药。B：麻醉药物对循环功能的影响氧化亚氮：对心肌收缩力有轻度的直接抑制作用，可增强交感神经系统的活动，收缩皮肤和肺血管，掩盖心肌负性肌力作用，因此，对血流动力学的影响不明显，可用于休克和危重病人的麻醉。氧化亚氮可以改变其他麻醉用药的心血管作用，减轻含氟麻醉药的心血管抑制作用；增加吗啡类药物的心血管抑制作用。氧化亚氮很少引起心律失常，继发于交感兴奋的心动过速可增加心肌耗氧。B：麻醉药物对循环功能的影响异氟醚：麻醉不深时，血压常常较稳定，随浓度增加，可扩张血管，降低周围血管阻力，使血压下降，可用于控制性降压。血压下降是判断麻醉深度的主要依据。对心肌收缩力的抑制较其他卤素吸入麻醉药小，具有很低的心血管危害。由于异氟醚对迷走神经的抑制大于对交感神经的抑制，当每搏量减少时，心率增加，β受体阻滞剂可以减弱其心率加快作用。因此，在1~2MAC内心排血量无明显减少，可以保证重要脏器的灌注。异氟醚可以降低冠脉阻力，保持或增加冠脉血流量，降低心肌耗氧量。异氟醚不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，很少引起心律失常，异氟醚可以合用肾上腺素，适用于嗜铬细胞瘤病人。B：麻醉药物对循环功能的影响七氟醚：降压作用较异氟醚弱，心率亦较异氟醚慢。七氟醚呈剂量依赖性抑制心肌收缩力，降低动脉压，扩张外周血管，临床上在紧张、探查等应激状态及心力衰竭等交感神经兴奋的病人，应用七氟醚可以出现血压下降和心率减慢。另外，七氟醚与异氟醚具有几乎相同的冠状血管扩张作用，可使冠状血管的自我调节能力减弱。从七氟醚对循环抑制的程度及其恢复速度来看，它是一种对循环系统调剂性较佳的麻醉药。B：麻醉药物对循环功能的影响局麻药:小剂量可预防和治疗心律失常，剂量过大、直接注入血管等---毒性反应（直接作用于心脏和周围血管，间接作用于中枢神经或自主神经系统）。局麻药抑制心肌收缩力及扩张外周血管而使心排血量、心脏指数降低，左室舒张末期压升高，血压下降.局麻药减少心脏起搏组织冲动的产生，抑制传导，心电图表现为P－R间期延长，QRS波增宽，窦性心动过缓，高度房室传导阻滞和室性心动过速、室颤。酸中毒和低氧血症可增强心脏毒性.布比卡因复苏困难--???B：麻醉药物对循环功能的影响拟交感和副交感类药、强心药麻醉期间出现各种原因的循环不稳定，均应寻找发生原因，针对发病原因给予积极处理，同时针对性选择药进行对症治疗。对术前已使用或正在使用上述药物者，应注意麻醉后循环变化，随时调整剂量，为便于操作并控制用量，宜使用静脉输液微泵加以调节。B：麻醉操作对循环功能的影响气管插管（拔管）：浅麻醉的情况下，喉镜暴露声门和插管（拔管）易并发血压急剧升高，心率加快或心动过缓等循环反应，对高血压、缺血性心脏病、瓣膜性心脏病、动脉瘤、脑血管病变、妊娠高血压综合症等可能构成较大威胁。B：麻醉操作对循环功能的影响椎管内麻醉：交感神经节前纤维被阻滞，血管扩张，有效循环血量相对减少，可使血压下降，高位硬膜外阻滞麻醉平面超过T4，则对老年或伴心、肺疾病，以及血容量不足、感染等病人的影响较大，阻滞后出现持续低血压，可导致心肌缺血、严重心律失常等，甚至发生心功能不全。B：麻醉操作对循环功能的影响机械通气：呼吸频率过快或潮气量太大，可引起过度通气，使胸内压增高，静脉回心血量减少，致使CO下降，而低碳酸血症常有CO下降和心肌供血减少。选择间歇正压合并呼气末正压通气（PEEP10cmH2O）时，影响则更为明显，常使血压急骤下降，严重影响冠状血管灌注压，导致心肌缺血和心功能不全。特别是对血容量不足，交感神经张力低下，心血管代偿功能欠佳者。C：手术和其他因素对循环功能的影响坐位和头高足低位时；妊娠子宫或腹内肿瘤压迫下腔静脉；颅内手术刺激血管运动中枢；颈部手术时触压颈动脉窦；剥离骨膜及牵拉内脏刺激迷走神经；胸腔或心脏手术直接压迫心脏和大血管；创伤失血和低血容量；过敏反应；输血反应；C：手术和其他因素对循环功能的影响颅内压升高出现高血压，颅骨减压后血压下降；颅内手术：牵拉额叶或刺激第Ⅴ（三叉神经）、Ⅸ（舌咽神经）、Ⅹ（迷走神经）等颅神经时，可引起血压升高。脑干扭转---高血压或心率减慢；嗜铬细胞瘤：术中刺激肿瘤，甚至翻动病人、叩击腰部，使儿茶酚胺释放进入血循环--血压剧烈升高；体外循环：术中流量过大或周围血管阻力增加等；二氧化碳蓄积和缺氧二、麻醉期间循环系统的监测呼吸的支持：气道的维持呼吸的支持内环境的稳定：组织氧合酸碱平衡水、电解质平衡循环的支持：正常的前负荷合理的后负荷正常的心肌收缩力二、麻醉期间循环系统的监测心电图成人心率范围是60~100次/分；可了解心脏的节律变化和传导情况有肯定价值，对诊断心房、心室增大及心肌病变，如心肌梗塞、缺血、劳损、药物与电解质影响等也都有较大的参考意义，并能反映起搏及传导系统功能。术中连续监测病人心电图对及时掌握心功能基本状况十分必要二、麻醉期间循环系统的监测经食管超声心动图(TEE)：连续监测不污染手术野不干扰手术作用心内结构心内血流心脏功能（心肌供氧/耗氧平衡）前负荷：心肌纤维在舒张末期伸长的程度，心室在舒张末期的容量右室前负荷：舒张末容积（RVEDV）舒张末压（RVEDP）正常CVP/RAP：6–8mmHg左室前负荷：舒张末容积（LVEDV）舒张末压（LVEDP）正常PCWP/LAP：6–12mmHg二、麻醉期间循环系统的监测A：心房收缩C：三尖瓣关闭，向后凸出V：心房充盈，心室收缩平均压降低：低血容量，传感器零点水平过高平均压升高：输液过量，右室