病历档案

病历档案首页NO.注：“NO”以就诊时间及次序为准如：20080808－001姓名性别年龄职业民族体重身高身份证编号配偶健康状况住址电话以往病史□高血压□动脉硬化□冠心病□遗传病史□甲亢□高血脂□风心病□低血糖□其他现病史□糖尿病□动脉硬化□冠心病□高血压□失眠多梦□免疫力低下□高血脂□风心病□甲亢□低血糖□下肢坏疽□其他嗜好□吸烟□过量饮酒□熬夜□暴饮暴食□其它常用药物药物名称服用方法首次服用时间效果评价是否有此类症状□多饮□多尿□多食□消瘦□肥胖□乏力□腰疼□心慌多汗□肢体疼痛□大便稀薄□皮肤瘙痒□肢体麻木□全身浮肿□失眠□月经失调□白带过多□小便起沫□视物模糊□皮肤感觉减退□下肢坏疽□肾功能不全□便秘□低血糖反应□反复皮肤感染□上下指尖发黑□性欲减退□视力下降□尿蛋白□四肢发凉发麻□免疫力低下血糖空腹血糖：mmol/l餐后2h血糖：mmol/l年月日医生诊断治疗方案医生签字医生签字备注：患者签字是否接受治疗□是□否