爱爱医资源-下肢深静脉血栓的诊断与治疗进展

下肢深静脉血栓的诊断与防治广西自治区民族医院康复科2013-8-6分享目的静脉血栓形成是卧床病人常见的并发症复习诊断与治疗重点了解预防静脉血栓形成机制血液的高凝状态血管壁损伤血流缓慢三个因素中，单一因素较少致病，常常是2个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成，而其中血液成分改变导致高凝状态是最重要的原因。静脉血栓多起自小腿深静脉的静脉瓣.组织释放促凝血酶原激酶,形成凝血酶和纤维蛋白,后者网络红细胞,向近端延伸成为红血栓和纤维蛋白血栓.这是静脉血栓的主要形态学抗凝药物如肝素及双香豆素类药物可防止静脉血栓的形成和延伸.而抗血小板药物对其无效.下肢静脉血栓形成就是静脉内存在血栓.下肢浅静脉：大隐静脉小隐静脉下肢深静脉：胫前、后静脉→腘静脉股静脉→髂外静脉→髂总静脉→右心房→右心室→肺以下肢多见，上肢深静脉血栓较少见，可继发于静脉炎和导管留置术后。静脉血栓形成临床表现一、三大症状下肢肿胀疼痛浅静脉曲张二、肺动脉血栓栓三、其他临床表现之三大症状根据下肢肿胀的平面可初步估计静脉血栓的上界疼痛多伴有静脉炎及肿胀引起疼痛，多为坠痛或钝痛浅静脉曲张多为慢性期侧支循环建立的表现。临床表现之三大症状小腿中部以下水肿病变在腘静脉膝以下水肿疼痛为股浅静脉临床表现之三大症状臀部以下水肿为髂总静脉；大腿中部以下水肿为股静脉双侧下肢水肿为下腔静脉临床表现之肺动脉血栓栓塞（Pulmonarythromboembolism,PTE），其中50%-60%的DVT患者可发生PE，后者是致死的常见原因。深静脉血栓形成与肺栓塞是一个疾病的两个不同阶段。在静脉血栓形成患者突发气促、胸痛、咯血、肺部可闻及啰音，行肺部CT检查。其他表现有为腿疼、下肢无力、压痛、皮肤发绀、皮下静脉曲张。治疗效果不够理想，常遗留下肢深静脉阻塞或静脉瓣膜功能不全。表现为下肢肿胀、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、淤滞性溃疡等。临床表现之周围型中央型股青肿股白型静脉血栓形成临床类型DVT的临床表现类型股青肿:无论髂股静脉血栓逆行扩展或小腿肌内静脉丛血栓顺行繁衍，只要血栓滋长，使患肢整个静脉系统，几乎全部处于阻塞状态，同时引起动脉强烈痉挛者，特称为股青肿。疼痛剧烈，整肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、发亮、呈紫绀色，有的可发生水疱，皮温明显降低，足背、胫后动脉搏动消失。全身反应明显，体温常达39℃以上，可出现休克及肢体静脉性坏疽。急症手术治疗诊断（一）下肢周径的测量方法小腿：髌骨下缘10cm（二）血管多普勒超声检查(三）D-二聚体纤维蛋白原交联时的降解产物，来源于静脉血栓纤维基质的降解。Harvey等利用D-二聚体作为检测无症状DVT的手段，检测105例卒中患者，发现以1092ng/ml为阈值，敏感性为100%。但是，Cortellaro等[2]对动脉粥样硬化患者进行前瞻性研究后发现，D-二聚体在卒中前已处于高水平，只是在血栓形成期进一步升高。卒中后几天内患者D-二聚体水平较高，在30d内降至基线。因此，急性期和康复期的正常范围不同。（四）下肢上行性静脉造影DVT的辅助检查（五）磁共振静脉造影（六）多排螺旋CT静脉造影治疗浅表性：对症治疗血栓性静脉炎物理治疗如热敷非类固醇抗炎药(NSAID)深静脉血栓形成治疗的目的：防止肺栓塞慢性静脉功能不全急性期药物治疗-抗凝疗法时间：高度可疑或者一旦确诊应立即开始。UFH：静脉法：首剂静脉推注80U/kg，继以18U/kg/h维持，根据aPTT调整。皮下注射：第一天首剂5000U，然后17500U，1/12h，根据aPTT调整。低分子肝素：低分子肝素不通胎盘屏障，孕妇使用较安全。主要由肾脏排泄，不需监测出血状况，除非在较特殊的情况下如肾衰竭（内生肌酐清除率30mL/min）、极度肥胖(体重100kg)、极度消瘦(体重40kg)的患者，按体重给药的剂量要减少。维生素K拮抗剂（VKA）—华法林治疗疗程：LMWH或者UFH至少应用5天，并在治疗第一天开始华法林，INR稳定且2.0时，停用肝素。.肝素治疗的进展,选择性的DVT病人可在家中治疗.床脚抬高15cm,病人给肝素化后,可允许去卫生间或使用便桶.保泰松和肾上腺皮质激素不宜常规应用溶栓治疗溶栓的时间窗：病程＜48~72小时可获最佳疗效.血栓在24~48小时内完全或部分溶解早越好，但14天仍可获益。溶栓药物短期静滴溶栓优于长时间静滴。尿激酶负荷量为4400IU/kg，继以2200IU/kg/h，滴注12h；tPA100mg滴注2h，同时合用肝素。其他:去氨普酶、BB10153(一种纤溶酶原的变异体)、蛇毒降纤酶注意事项：注意出血性疾病预防其他抗血栓药物如蛇毒制剂抗血小板聚集剂溶栓药物（在治疗血栓性静脉炎中的地位尚未肯定）静脉功能不全症治疗水肿消退后,病人应穿膝以下较紧的弹力袜(压力在30~40mmHg),以防止行走后出现水肿.静脉功能不全症治疗在病人行走时应穿袜以防静脉炎后慢性静脉功能不全的后果：水肿,疼痛,色素滞留,瘀滞性皮炎和瘀滞性溃疡.如这些并发症发生,穿锌明胶(Unna靴)，或卧床休息,抬高下肢15cm并用敷料加压包扎可使大多数溃疡愈合.溃疡为严重用抗生素或手术切除弹力袜DVT发作后2年内，推荐使用踝部压力达到30~40mmHg的弹力加压袜。上肢DVT伴有持续水肿和疼痛的患者，建议使用弹力绷带以缓解症状。早期活动辅助或独立行走，每日50m左右卧床关节被动活动药物预防药物肝素（小剂量低分子肝素，通常7－10d，高危者30d)、华法林和阿司匹林（对任何静脉血栓栓塞病患者不能单独使用阿司匹林预防）DVT预防持续8-12周不等早期（伤后72小时内）使用低分子肝素弹性袜下肢气压治疗脊髓损伤谢谢