干眼的诊疗进展

干眼的诊疗进展主讲人：干眼的流行病学调查•2012年全球干眼患者调查：人群中35%出现干眼，53%原因为睑板腺功能障碍；干眼症状干涩感、异物感、烧灼感、痒感、畏光、眼红、视物模糊、视力波动；此外有调查发现71.3%的干眼患者有视疲劳的症状；数据来源—2012AnnualReportonDryEyeDiseases,Dr.GaumeGiannoni,Dr.Nichols,cls患者对干眼症的看法•对生活质量产生重大影响–与中度至重度咽喉痛相当1–对视力相关的生活质量有着负面影响（阅读、专业工作、驾驶、使用电脑）2•多次就诊对治疗失去信心•患者通常会认为医生对此也束手无策1.SchiffmanRMetal.Ophthalmology.2003;110(7):1412-1419.2.MiljanovićBetal.AmJOphthalmol.2007;143(3):409-415.眼科医师对干眼症的看法•耗时•不易治愈•症状通常与检查结果不尽相关•对眼表疾病（OSD）的添加治疗方法–添加泪液–添加栓子–添加环孢素，ω-3脂肪酸，眼睑卫生，类固醇–添加过敏滴眼液•物理治疗2007年1995年干眼病是泪液分泌不足或蒸发过强引起的一种泪膜疾病，可导致眼表损害和眼部不适症状干眼病是泪液和眼表的多因素疾病，伴有患者的不适症状，视觉障碍和泪膜的不稳定，潜在引起眼表的损害。同时伴有泪液渗透压升高和眼表炎症2007年DEWS干眼概念的重新定义•任何引起泪膜结构和成分改变的因素都会不同程度地影响泪膜的功能•当泪膜异常达到一定程度，就会失去对眼表的保护作用，造成眼表的损伤•泪膜的异常通常由三大因素引起，这三大因素可互为因果，共同影响眼表的生理状态影响泪膜稳定性的三大因素•1、泪液生成减少•2、泪液蒸发过多•3、泪膜更新异常泪液蒸发泪液分布泪液生成泪液排除睑板腺泪腺、副泪腺杯状细胞温度油脂层风泪小点、泪小管、泪囊、鼻泪管瞬目正常泪膜结构及功能•脂质层：–最上层，厚约0.1μm，–功能：防止泪液蒸发•水液层：–中间层，3.0-7.0μm，含有部分分泌型粘蛋白–功能：运输泪液主要成分（氧、溶菌酶、蛋白质）•粘蛋白层：–水液层的延伸，0.02–0.05μm，含有结膜杯状细胞产生的分泌型粘蛋白和能够锚定在角膜上皮细胞上的跨膜粘蛋白–功能：是疏水性角膜的亲水涂层，调节表面张力角膜上皮细胞脂质层水液层粘蛋白层泪膜异常泪膜不稳定角结膜上皮损伤泪液质或量异常恶性循环泪膜破裂角膜上皮细胞损伤干眼引起泪膜不稳定，导致眼表上皮损伤，而上皮细胞的损伤可能会加重干眼的症状和体征**DavittWF,BloomensteinM,ChristensenM,etal.EfficacyinPatientswithDryEyeAfterTreatmentwithaNewLubricantEyeDropFormulation.JournalofOcularPharmacologyandTherapeutics.2010;26(4):347-353.正常结膜上皮和杯状细胞上皮角化、杯状细胞消失如同没有雨露滋润和植被保护的土地没有泪膜保护的眼表干眼荒漠*干眼临床诊疗专家共识（2013年）.中华眼科杂志.2013;49(1):1-3.脂质层质或量的异常常见疾病：MGD、睑缘炎、眼睑缺损、视屏终端综合征水液层量/质的异常常见疾病：眼干燥综合征、全身性因素引起水液缺乏型蒸发过强型黏蛋白缺乏型泪液动力学异常型泪液动力学异常常见疾病：瞬目异常、结膜松驰、泪液排出延缓表上皮细胞受损常见疾病：药物毒性、化学伤、热烧伤最常见的类型常见疾病：其它两种或以上原因引起混合型干眼的分类干眼的分级•轻度：轻度主观症状，无角结膜荧光素染色•中度：中重度主观症状，有角结膜荧光素染色，但经过治疗后体征可消失•重度：中重度主观症状，角结膜荧光素染色明显，治疗后体征不能完全消失干眼严重影响患者视觉相关生活质量•干眼症状–干涩感–异物感–疼痛感–瘙痒感–眨眼频率增加–畏光–视物模糊等影响•视觉相关的日常活动户外活动电脑前工作夜间驾驶看书影响泪膜稳定性的评价方法1.裂隙灯显微镜检查2.泪河高度3.泪膜破裂时间4.眼表面活体细胞染色：荧光素染色、虎红染色、丽丝胺绿染色、5.泪液分泌试验（Schirmer’sTest）：SchirmerⅠ和SchirmerII1.泪膜镜或泪膜干涉成像仪2.角膜地形图检查3.共聚焦显微镜检查4.泪液乳铁蛋白含量测定5.泪液渗透压测定6.印痕细胞学检查7.睑板腺成像检查8.其他常用的检查方法辅助检查方法*干眼临床诊疗专家共识（2013年）.中华眼科杂志.2013;49(1):1-3.•ShirmerⅠ试验•ShirmerⅠ试验（SⅠt）测量泪液分泌量实验；干眼的常规检查方法临床最常用的检查方法，方便缺点：可重复性差，准确性？干眼的常规检查方法BUT—泪膜破裂时间正常泪膜泪膜变薄泪膜破裂泪膜破裂时间TBUT（tearbreakuptime）•泪膜稳定性的检测；•用荧光素钠染色后在裂隙灯下观察；干扰因素：•每个人计时快慢有差异；•角膜上皮点染会影响结果•荧光素钠对于泪膜稳定性的影响？干眼的常规检查方法角膜荧光素染色干眼常用的检查方法，多见于中重度干眼可以量化评价指标按分计算NIKBUT非侵入泪膜破裂时间NIKTMH非侵入泪河高度Meibo-Scan睑板腺拍摄LipidLayer脂质层观察Imaging高清视频R-Scan眼红分析开创干眼诊断、眼表检查的新篇章！OCULUS眼表综合分析仪干眼检查方案泪液的分泌：睑板腺拍摄&脂质层观察&泪膜动态观察泪河高度测量泪膜稳定性：泪膜破裂时间辅助检查眼红分析眼表染色观察—高清视频（钴蓝光）检查睑板腺的必要性•睑板腺功能障碍是导致蒸发型干眼最主要的原因，也是最常见干眼成因。Meibo-Scan增强对比模式腺体更加突出，易于辨认！！！Meibo-Scan拍摄图片腺体缩短腺体丢失疑问•睑板腺丢失是否意味着睑板腺功能障碍和脂质层缺失？LipidLayer泪膜脂质层观察TF-lipidlayer脂质层观察•色彩、结构清晰可见厚脂质层薄脂质层TF-lipidlayer脂质层观察•色彩、结构均不明显泪液动态观察&脂质层厚度•流动速度慢粘性高、脂质层厚•流动速度快粘性低、脂质层薄•裂隙灯检查•钴蓝光照射下检查泪河高度•不能测量具体数值，只能根据医生的经验估计结果；•不能对泪河的连续状态进行评估；泪河的常规检查方法TF-NIKTMH非侵入式泪河高度测量泪液分析泪河高度临界值:0.2mm功能描述:观察泪河连续状态测量泪河高度评估泪液分泌量TF-NIKTMH非侵入式泪河高度测量疑问：不同泪河高度和连续状态是否有不同的干眼表现？自动监测泪膜破裂正常泪膜规则圆环泪膜变薄圆环弯曲泪膜破裂圆环破裂TF-NIKBUT非侵入泪膜破裂时间自动计时、分级！！！参考数据•Level0:正常,第一次破裂时间:10s,平均破裂时间：14s•Level1:临界,第一次破裂时间:6-9s,平均破裂时间：7-13s•Level2:干眼,第一次破裂时间:5s,平均破裂时间:7s病例：第一次BUT时间短（3.5S），干眼？Imaging图片拍摄睑缘及睑板腺开口观察MGD诊断小结•睑板腺体缺失—Meibo-Scan•睑缘及睑板腺开口异常—Imaging•脂质层分泌量及泪膜稳定性异常—TF-Scan眼红分析眼红是以结膜血管扩张、充血为主要体征的眼病，眼科门诊的常见病门诊最常见的眼红由干眼、过敏性结膜炎和细菌性结膜炎所致眼红的诊断：“轻度、中度、重度”常规眼红的比较方法结膜充血睫状充血颜色多鲜红暗红或深红色血管层次位于表层位于结膜下深层移动性推动结膜可推动推动结膜不可移动分布向穹窿部明显向角膜缘部明显对肾上腺素的反应充血消失充血不消失Keratograph拍摄的外眼像运用R-scan软件处理后（自动检测巩膜）用白色和黑色区分检测的血管分级依据:血管与剩余结膜区域之间的百分比结膜充血3级R-Scan眼红分析软件标准化、量化！！！R-Scan即将更新内容提供国际眼红分级标准，评估更加客观、统一！R-Scan眼红分析软件泪膜稳定性分析参加单位：北京大学第三医院广州中山眼科中心实验目的：1、比较在正常人群和干眼人群中传统BUT（FBUT）与非侵入性BUT（NIBUT）的差异正常组：北京大学第三医院：24人48眼广州中山眼科中心：15人30眼干眼组：北京大学第三医院：30人60眼广州中山眼科中心：15人30眼结论：正常人群泪膜的稳定性存在地区差异正常组结论：在正常人群中FBUT要长于NIBUT干眼组在干眼人群中BUT的变化存在地域差异干眼组结论：在干眼患者中FBUT明显短于NIBUT干眼的治疗目标*干眼临床诊疗专家共识（2013年）.中华眼科杂志.2013;49(1):1-3.医生•缓解症状•提高视觉相关生活质量指南推荐的干眼治疗目标：缓解眼部症状提高患者视功能•迅速缓解症状•改善临床指征（TFBUT、角结膜染色)•持久保护眼表，提高视觉质量患者人工泪液始终是治疗干眼的第一选择抗炎治疗物理治疗聚乙二醇和丙二醇产品（思然）油基乳液产品（卡波姆、维生素A凝胶）含甘油的产品（新泪然、立宝舒）纤维素衍生物产品（泪然、潇莱威、亮视）透明质酸钠产品（爱丽、海露）人工泪液的分类•轻症干眼更宜选择粘稠度低的人工泪液•0.1%爱丽、海露、亮视、泪然、思然•中重度干眼宜选择粘稠度高的人工泪液0.3%爱丽、潇莱威、卡波姆、维生素A凝胶、思然•伴睑板腺功能障碍伴蒸发过强的干眼者，宜使用含有甘油成分的人工泪液新泪然、立宝舒•伴有角膜上皮异常的患者维生素A凝胶（兹养）分析不同级别干眼的影响•轻度干眼：泪膜异常，尚未损伤角膜上皮•中度干眼：泪膜异常，角膜上皮浅层损伤•重度干眼：泪膜异常，角膜上皮浅层损伤快速修复:角膜角上皮小缺损24h内(1)细胞滑行以覆盖缺损(2)细胞有丝分裂以恢复正常厚度(3)细胞与＊基底膜形成半桥粒连接（锚）(4)remodeling维持上皮完整4要素：基底膜+vitaminA+泪膜+完整感觉神经分布持续性角膜上皮愈合不良：临床上发现角膜上皮2-4天之间仍未愈合泪膜异常；基底膜异常；维生素A缺乏；眼睑闭合不全；感染；全身营养不良代谢紊乱；支配角膜神经异常•粘蛋白由结膜杯状细胞分泌，因此杯状细胞的密度和状态就决定了泪液中粘蛋白的质和量•杯状细胞的数量受多种因素影响,有局部因素和全身因素,如全身维生素A缺乏,局部炎症或药物毒性引起的眼表损伤均会导致杯状细胞的损伤和缺失。维生素A在干眼中的作用•促进杯状细胞的再生，促进粘蛋白的分泌增加角膜上皮和泪膜之间的粘附•维系角膜上皮再生的微环境，增加角膜上皮的再生力•维生素A棕榈酸酯眼用凝胶•人工泪液•维生素A棕榈酸酯•卡波姆980通用名称产品类别主要成份维生素A的作用途径维生素A视黄酸酶与多种视黄酸受体亚型（RAR）结合[1]DriotJY;BonneC.Beneficialeffectsofaretinoicacidanalog,CBS-211A,onanexperimentalmodelofkeratoconjunctivitissicca.InvestOphthalmolVisSci.1992Jan;33(1):190-5.[2]HoriY;Spurr-MichaudSJ;RussoCLDifferentialregulationofmembrane-associatedmucinsinthehumanocularsurfaceepithelium.InvestOphthalmolVisSci.2004Jan;45(1):114-22.[3]TsengSc;HatchellD;TierneyN.Expressionofspecifickeratinmarkersbyrabbitcorneal,conjunctival,andesophagealepitheliaduringvitaminAdeficiency.JCellBiol.1984Dec;99(6):2279-86.增