有关水封瓶

作者：张志伟医学博士，加拿大皇家内科学院院士胸腔引流:页1/8翻译：陈绍辉医师北京协和医科大学香港中文大学胸腔引流：常见问题解答1.放置胸腔引流管的适应症有哪些？•胸膜腔放置引流管是为了引流：o气胸时的空气o血胸时的血液o胸膜腔渗出液，特别是恶性渗出液o脓液o开胸手术或心脏手术后2.放置胸腔引流的操作者应具备什么样的资格和经验？•根据香港中文大学心胸外科医学生手册2001年5月第二版之规定：“实习医生只有在有经验的上级医生指导下才可以操作”。“医学生必须熟悉胸腔引流装置”。•根据英国胸科协会(BritishThoracicSociety)指导原则：“所有参与胸腔引流的个人都必须接受足够的培训和指导”，“这是住院医师基础课程训练的一部分”。•根据美国胸科医师学院(AmericanCollegeofChestPhysicians)指导原则：“胸膜腔引流的专职操作者应具有足够的经验，掌握丰富的有关胸膜和胸腔解剖知识，能独立阅读胸膜疾病影像片，以及熟练的外科技巧”。“要掌握胸腔穿刺引流基本技能，受训者应该在指导下完成操作至少10次，专职操作者应每年至少完成5例操作以维持该技能”。•新手操作可能导致严重的，甚至致命的，并发症。如你是医学生，见习或实习医生，一定要在上级指导下才进行该操作。不过掌握围术期放置胸腔引流的知识可使你成为一个更好的助手。3.如果你还不够资格独立操作放置胸腔引流，但却遇到张力性气胸肺塌陷的病人，你该怎么做？•在这种紧急情况下，昀安全的方法是用14号静脉套管针在患侧锁骨中线第二肋间穿刺，将静脉套管放置于胸膜腔。穿刺针一旦进入胸膜腔，即可听见“嘶嘶”的声音。此时，一边继续向前放置塑料套管，一边退出金属针芯。病情缓解后，再请求有经验者帮助放置常规胸腔引流管。作者：张志伟医学博士，加拿大皇家内科学院院士胸腔引流:页2/8翻译：陈绍辉医师北京协和医科大学评估需要做常规胸腔引流病人时应注意哪些事项？•询问病史，查体，排除临床出血倾向。如无临床指征，无需查出凝血功能。出血倾向不是胸腔引流的禁忌症，但对这种病人，操作时应保持警惕。•注意鉴别巨大肺大泡和气胸（都表现为含气腔），肺塌陷和胸腔积液（都表现为单侧密白影）。•肺和整个半侧胸壁粘连是胸腔引流的绝对禁忌症。•注意心脏扩大时，可能贴近胸壁。•给全肺切除术后的病人放置胸腔引流需胸科医生会诊。5.放置胸腔引流需要签署知情同意书吗？•必须确保向病人解释清楚放置胸腔引流的原因，可能的并发症，及详细操作过程。是否签署知情同意书则视当地医疗法规而定。•如果是因为紧急抢救放置胸腔引流，当时情况不允许让病人签署知情同意书，则本操作需得到多一位医师认同。6.放置胸腔引流可以在病房进行吗？•放置胸腔引流不需要在手术室里进行，只要有经验丰富的助手和遵循严格的无菌操作技术，在急诊、普通病房均可安全进行。7.放置胸腔引流需预防性应用抗菌素吗？•感染非放置胸腔引流的常见并发症。因此自发性气胸和胸腔积液放置胸腔引流时无需预防性应用抗生素。•无强力证据表明预防性抗生素可降低胸部外伤后因胸腔引流导致的脓胸。此时可以考虑应用头孢菌素（先锋霉素）或氯林可霉素。8.病人需要镇静吗？•放置胸腔引流管很疼。推荐联合用苯二氮卓类镇静药（如咪唑安定）和阿片类镇痛药（如吗啡）。注意很多需要胸腔引流的病人有慢性肺部疾病，对苯二氮卓类镇静药和阿片类镇痛药的呼吸抑制作用很敏感。给药时，采用多次、小剂量、逐渐增加至有效浓度的静脉给药方式比一次性肌注相对较大剂量更安全有效。必要时可予氟马西尼或纳洛酮分别拮抗咪唑安定和吗啡的副作用。9.是否需要在胸腔引流操作前使用解迷走神经药？•有个例报道在放置胸腔引流时因血管迷走反射导致死亡。故部分学者主张操作前预防性应用阿托品。作者：张志伟医学博士，加拿大皇家内科学院院士胸腔引流:页3/8翻译：陈绍辉医师北京协和医科大学何处为放置引流管的安全区域？•英国胸科协会指导原则推荐通过完整闭合的胸腔放置胸腔引流管的安全三角形区域为：背阔肌前缘，胸大肌侧缘，及沿同侧乳头解剖位置的水平线。•昀常用的位置为该三角区内的腋中线。从该位置越往前，则增加穿过女性病人乳腺组织的危险性，胳膊活动时越容易觉得不舒适。从该位置越靠后，病人越觉得不舒适，且易在仰卧位时使引流管打折。•通常易犯的错误是位置太低，这样易损伤膈肌，进入腹腔，伤及肝脾。•低位胸腔引流可以在放射科医生协助下，利用影像引导放置。如盲置，勿用低位。11.操作过程中如何监测病人情况？•应根据病人全身状况和并发疾病监测病人。至少要监测血氧饱和度和无创血压。•应当经鼻导管或面罩给氧。建立好静脉通路。12.操作过程中需要局部麻醉吗？•必须用局部麻醉药在穿刺引流部位做胸壁全层浸润麻醉。建议用局部麻醉针尝试从胸膜腔回抽到空气或液体（无论是决定放置胸腔引流的哪一种原因）。如果不能顺利回抽到空气或液体，应重新考虑核实是否该放置引流。13.选择多大的引流管？•常规选择28至32F的引流管。这同样适用于引流物为血液或脓液时。小号的引流管相对会令病人舒服些。现在，大部分内科医生主张在气胸时用10至14F引流管。14.如何置管？•复习相关内容：对操作者的资格要求。•用套管针插入闭合的胸腔，可能刺伤胸腹腔脏器，该操作具有相当的风险。•昀安全的放置胸腔引流管的方法是钝性分离组织。详细的操作步骤见Roberts所著的书中：《急诊医学临床操作(ClinicalProceduresinEmergencyMedicine)》，195～201页，2004年第四版。可通过李炳图书馆的网络在mdconsult.com上检索到该书的电子版。作者：张志伟医学博士，加拿大皇家内科学院院士胸腔引流:页4/8翻译：陈绍辉医师北京协和医科大学怎样使用胸腔引流管的引流装置？•置管后，应该将引流管连接到一个水封引流装置。有三种可用的水封引流装置：单瓶，双瓶，和三瓶。o单瓶引流装置就是通过收集管将胸腔引流管连接到一根位于水封瓶中的管子，该水封管大约有3厘米处于瓶中的水平面以下（水封），而瓶中的另外一根管（通气管）则连通瓶中空间和瓶外的大气，也可以接吸引器。在该系统中，当胸膜腔压力超过3厘米水柱时，将促使胸膜腔中的空气或液体排出到瓶中；当胸膜腔为负压时，则将瓶中液体吸回到水封管里。只要水封瓶低于病人平面一定高度（如在病人旁边的地板上），水封管中液柱产生的静水压将对抗胸膜腔负压，防止将瓶中的水回吸到胸膜腔。应谨记静水压和水封管中液柱的高度成比例，当升高水封瓶位置时，液柱高度降低，液体很容易被回吸至胸膜腔。因此，任何时候都必须保证水封瓶低于病人一定高度。单瓶引流装置有个缺点，当从胸膜腔排出的液体（血，脓，渗出液）越来越多时，水封瓶中液面越来越高，水封管在液面下的部分越来越多，促使胸膜腔内容物排出所需要的压力也逐渐增加。双瓶引流装置可缓解这个问题。o双瓶引流装置的工作原理和单瓶引流装置相同，只不过是在引流管和水封瓶之间加了一个收集瓶。o不论是单瓶引流还是双瓶引流，都可以将通气管连接到一个高容/低压吸引系统（如Vernon-Thompson泵），压力设置为-10～-20cmH2O。用低容泵（如Roberts泵）不合适。作者：张志伟医学博士，加拿大皇家内科学院院士胸腔引流:页5/8翻译：陈绍辉医师北京协和医科大学三瓶引流装置，是在水封瓶后再加一个测压瓶。测压瓶中有一根位于液面下的通气管，可调节吸引器产生的负压。昀大的吸引负压值（厘米水柱）等于该管位于液面以下的长度（厘米）。•许多塑料制造只供一次性使用的三瓶引流装置市场有售，如Pleuravac和Aqua-SealDual引流装置。右图所示为Pleuravac装置。使用这些装置前需参考说明书。作者：张志伟医学博士，加拿大皇家内科学院院士胸腔引流:页6/8翻译：陈绍辉医师北京协和医科大学香港中文大学•气胸时可以用HeimlichFlutter活瓣（一种单向活瓣）代替水封瓶引流空气。使用这种装置引流，病人可以自由活动甚至无需入院。但是需要教会病人如何使用：注意一端必须连接胸腔引流管，另一端可以连接引流袋，可收集和气体一同被引流出的胸膜腔积液（通常为少量）。该装置工作时，活瓣运动可产生鸭子叫一样的“嘎嘎”声，属于正常现象。16.放置胸腔引流后，病人需要怎样处理？•所有接口都必须用胶带加固，以防意外脱开。•必须照胸片确认引流管位置。引流管的理想位置是：气胸引流时导管尖端朝向胸膜腔顶，引流液体时朝向胸膜腔底部。有关引流管位于肺叶间裂的焦虑是无根据的。•病人应留观于病房，有熟悉胸腔引流的护理人员照顾。•需定时观察、估计引流量（包括气体量和液体量）。•有报道在快速、大量引流胸腔积液后发生复张性肺水肿，可以危及生命。复张性肺水肿的早期症状有：开始咳嗽，气短。建议引流液量每次不超过1升，持续引流每小时不超过0.5升。17.是否可以夹闭胸膜腔引流管？•一般来说，引流气体时不应该夹闭。极少数情况下可能需要夹闭，如换引流瓶。换瓶后应尽快松开。•如引流物为液体而非气体，可以在操作护理病人过程中夹闭引流管。同样，处理完成后应立即松开。•胸部X线确认气胸成功引流后，一些内科医生主张将无引流气体的引流管夹闭几个小时，然后用X线检查有无小的漏气。此时，应限制病人在病房接受观察。一旦出现气短或皮下气肿，应立即开放引流管。（气胸成功引流后，是否应夹闭引流管检查有无小漏呢？专家们的意见也是对半开）。18.当怀疑引流管被堵，失去引流作用时如何处理？•当引流物为液体（渗出液，血，脓）时，引流管有可能被凝块阻塞。阻塞后的主要表现是：引流管在水封瓶内的液柱不再随呼吸周期或咳嗽上下波动。•引流管的梗阻也可能原因很简单：即引流管或收集管某处打折，此时解除扭曲即可。•如果引流管或收集管管腔内被半固态的引流物（如血块）阻塞了，可用“挤奶”或“剥脱”的方法解除梗阻。o“挤奶”法：试用于解除胸膜腔内的梗阻。先夹闭远端的收集管，象挤牛奶那样用手指向近端挤引流管，靠产生的正压将凝块排出。o“剥脱”法：试用于解除收集管内的梗阻。先在梗阻部分近端夹闭收集管，再用手指向远端挤压管道，靠产生的正压挤出凝块。作者：张志伟医学博士，加拿大皇家内科学院院士胸腔引流:页7/8翻译：陈绍辉医师北京协和医科大学当处于吸引状态下的水封瓶突然产生大量气泡时该如何处理？•这种大量“漏气”的情况有2个可能的原因：(1)引流管从胸膜腔脱出或收集管脱开(2)胸腔内有大量气体进入胸膜腔。此时首先应观察病人生命体征是否平稳并做相应处理。•如病人没有呼吸抑制，生命体征平稳，可按部就班地查找原因。如果病人出现呼吸抑制，皮下气肿，生命体征不平稳，属于急症，应按下列步骤处理：o请求经验丰富者的帮助。o给病人纯氧，准备呼吸支持，必要时正压通气。o循环支持。o监测血氧饱和度和无创血压。o检查病人胸部体征，寻找气胸恶化或张力性气胸的证据。o检查引流装置，看是否有管道脱开或者引流管从胸膜腔脱出，部分引流孔暴露。o请求床旁胸片。•如果为收集管脱开，则水封瓶中出现的大量气泡是从空气中抽吸来的。同时，空气也在呼吸周期的负压期被吸入胸膜腔，加剧了气胸。应按以下步骤处理：o确认病人生命体征是否平稳，继续给予应有的监测。o接好脱开的导管并加以安全固定。o让病人咳嗽，尽可能排除脱管期间进入胸膜腔的气体。o做立位胸片，检查残余气胸的范围大小。o继续监测病人，观察水封瓶气泡量直至确认该紧急情况得到纠正。•如果是引流管部分脱出胸腔，露出了其上的引流孔，该情况和收集管脱开类似，应该保证在无菌的前提下重新将引流管送回胸膜腔。o确认病人生命体征是否平