心房颤动

心房颤动的治疗暨南大学附属第一医院心内科陈小明概述房颤的临床表现、诊断与评价房颤的治疗概述房颤的定义与分类流行病学房颤的病因和诱因房颤的发生机制并发症与预后心房颤动的定义与分类心房颤动（房颤）是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的心房颤动波，是最严重的心房电活动紊乱，也是常见的快速性心律失常之一。心房由于颤动失去了有效的收缩与舒张，进而导致泵血功能下降或丧失；加之房室结对心房激动的递减传导，可致心室律（率）极不规则。因此，室律（率）紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成是房颤患者的主要病理生理特点。心房颤动的定义与分类——2012心房颤动：目前的认识和治疗建议流行病学房颤是临床中最常见的心律失常之一，约占所有住院心律失常患者的1/3。目前房颤的发病率呈增长趋势。房颤在总体人群中的患病率约为0.4％－1.0％；中国的报道为0.77％。治疗现状：近年来房颤的住院治疗及治疗费用猛增由中华医学会心血管分会组织实施的针对1999至2001年国内41家医院9297例以房颤为主要诊断的住院病例的回顾性分析显示，房颤住院治疗在心血管疾病住院治疗中所占比例增加，1999为7.65％，2000年为7.9％，到2001年增加至8.16％。由此可见，房颤已对社会造成严重的经济负担。流行病学房颤与脑卒中脑栓塞(缺血性脑卒中)是房颤引起的主要栓塞性事件，同时也是房颤患者致残率最高的并发症，大多由左心房的血栓脱落引起脑动脉栓塞所致。脑栓塞的危险与基础心脏病的存在和性质有关，风湿性瓣膜病和人工瓣膜置换术后的患者有较高的危险。约每6个脑卒中患者中有1个是房颤患者。老年房颤患者栓塞发生率较高，50～59岁患者因房颤所致的脑卒中每年发生率为1.5％；而80-89岁者则升高到2.3％，占其年龄段脑卒中的36％。近年来整合以往的风险因素，提出了新的房颤患者脑卒中风险分级方法--CHADS2评分，明确指出充血性心力衰竭(congestiveheartfailure)、高血压(hypertension)、年龄(age)、糖尿病(diabetes)和脑卒中史(stroke)为主要的独立风险因素；其中既往有脑卒中史的风险指数为其他3项风险因素的2倍。房颤的病因和诱因急性病因：房颤可能与某些一过性的因素或急性疾病有关。如饮酒、电击、外科手术（特别是心胸外科手术）、急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、肺部疾病（如肺栓塞等）、甲亢、代谢紊乱等因素。与心脏器质性病变有关的房颤：高血压、冠心病、心脏瓣膜病、心衰、心肌病，心肌肿瘤、缩窄性心包炎、肺心病和右房特发性扩张，其他…与其他内科疾病有关的房颤：COPD、睡眠呼吸暂停综合征、肥胖、甲亢……房颤的病因和诱因孤立性房颤家族性房颤：家族发生的孤立性房颤自主神经对房颤的影响房颤的发生机制迄今为止仍未完全阐明房颤的经典机制学说多发子波折返局灶激动房颤的现代认识心房基质的作用人心静脉的作用电重构与结构重构自主神经的作用体液因子的作用房颤的遗传机制并发症与预后房颤与脑卒中心房颤动与外周血管栓塞心房颤动与心力衰竭心房颤动与心肌缺血心房颤动与心动过速性心肌病临床表现、诊断与评价临床表现：房颤引起的室率（律）异常是产生症状的重要原因，心慌、胸闷、运动耐量下降是最常见的临床症状；房颤引起心室停搏可导致脑供血不足而发生黑蒙、晕厥；房颤并发左心房附壁血栓易引起动脉栓塞，脑栓塞最常见，是致残和致死的重要原因；临床表现、诊断与评价心电图表现：P波消失，f波代之，频率约350～600次/分，V1导联较清楚。动态心电图有助于发现短阵房颤。临床诊断：根据临床表现、体格检查、心电图特点可明确房颤的诊断。辅助检查：甲状腺功能检测动态心电图检查超声心动图检查多排CT心房成像心房颤动的治疗药物治疗房颤直流电复律抗凝治疗起搏治疗经导管消融治疗心房颤动心房颤动的外科治疗急性心房颤动的治疗房颤的药物治疗房颤的药物治疗包括：（1）预防血栓栓塞；（2）控制心室率；（3）转复房颤并维持窦性心律；（4）预防新发房颤或房颤复发的上游治疗。房颤治疗策略的选择取决于：（1）房颤的类型、症状及其严重程度；（2）合并存在的心血管疾病、心功能状态；（3）病人年龄、一般状况、是否合并其他系统疾病；（4）所选择的治疗策略的安全性和有效性；（5）治疗的长期目的和短期目的，包括：降低死亡率、减少心血管事件发生率、预防脑卒中，降低住院率及控制症状和改善生活质量等。房颤治疗策略的选择药物和导管消融均可用于节律和室率控制。但无论选用何种治疗策略，都应根据脑卒中危险程度的评估结果而决定是否抗凝或选择适当的抗凝策略转复为窦性心律方式：自动转复、药物转复、电转复及导管消融过程中部分房颤病人转复为窦性心律药物复律优点：病人易于接受，比电复律简便缺点：成功率低于电复律；抗心律失常药物的毒副作用复律药物：胺碘酮、普罗帕酮、多非利特、依布利特等常用转复房颤的药物及用法转复为窦性心律复律后维持窦律：房颤复发的危险因素包括：高龄、心力衰竭、高血压、糖尿病、左心房扩大及左心室功能障碍等；大部分病人仍需要长期服用抗心律失常药物来预防房颤的复发β-阻滞剂为最常用的药物，及胺碘酮、多非利特、普罗帕酮、索他洛尔等。维持窦律的药物控制心室率控制心室率是房颤治疗的基本目标之一。室率控制的优点是安全、有效，病人易于接受。药物控制室率的成功率在80％左右。β-受体阻滞剂是心力衰竭、冠心病和高血压等疾病控制室率的一线治疗用药。室率控制的缺点包括：由于房颤心律仍存在，心房收缩功能的丧失，房颤引起的心房电重构和组织重构的过程使阵发性或持续性房颤最终变为持久性房颤；心房将逐步扩大，血栓栓塞风险也可能增加。此外，有少数病人的心室率难以控制，特别是运动时的心室率。心室率控制后，心律的不规整有时仍可引起症状。控制心室率的药物如β-受体阻滞剂、钙拮抗剂、胺碘酮及洋地黄等可引起心动过缓和房室传导阻滞，在阵发性房颤和老年患者中容易发生。控制心室率的目标心室率控制目标的确定缺乏统一的标准一般认为，对大多数房颤病人，静息时心室率应控制在60~80次/分，中度活动时，心室率应控制在90~115次/分。总之，心室率控制的目标应达到：（1）足够的舒张期以满足心室充盈；（2）避免心率过快而导致心肌缺血；（3）尽量避免出现室内差异性传导而影响心室收缩的同步性；（4）减少心律的不规整性。控制心室率的药物通常口服给药需要尽快控制心室率时可静脉给药常用的药物包括β-受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、洋地黄类药物及抗心律失常药。控制心室率的非药物治疗消融房室结加心室起搏：当药物不能满意控制心室率时，可采用经导管消融房室结，并植入永久心脏起搏器来达到控制心室率的目的心房颤动的上游治疗房颤的上游治疗主要是指针对房颤基质的形成和发展过程进行治疗。理论上可以通过预防与高血压、心功能不全或炎症（如外科术后房颤）相关的心肌重构，进而阻止新发房颤的发生（一级预防）或减少房颤发作频次、延缓其发展为持续性房颤的进程以及房颤复律后减少其复发（二级预防）[172]。上游治疗通常包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），血管紧张素受体拮抗剂（ARB），醛固酮拮抗剂，他汀类，和n-3(ω-3)多聚不饱和脂肪酸（PUFA）。越来越多的研究证据显示，这些非抗心律失常药物的抗心律失常作用对房颤的一、二级预防可起到一定的作用。血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂ACEI和ARB的抗心律失常作用与其阻断血管紧张素II致心律失常作用有关基础研究的结果已证实了ACEI和ARB在各种房颤模型中具有抗颤、抗纤维化作用建议I类：推荐使用ACEI或ARB作为慢性心衰患者房颤一级预防用药（证据水平A）IIa类：推荐使用ACEI或ARB作为高血压合并左室肥厚患者房颤一级预防用药（证据水平B）——中华医学会《心房颤动：目前的认识和治疗建议2012》房颤的直流电复律体外直流电复律心内直流电复律电复律与药物联合应用体外直流电复律适应证：为持续性房颤伴血流动力学恶化、房颤伴心肌缺血、症状性低血压、心绞痛或心力衰竭患者的一线治疗。房颤伴预激心室率快且血流动力学状态不稳定时，建议立即行直流电复。起始能量以150~200J为宜，如复律失败，可用360J能量。电复律必须与R波同步。可能并发症：由于全身麻醉和QRS波不同步所致的室颤、体循环栓塞、室性早搏、非持续性的室性心动过速或持续性室性心动过速、房性心律失常、窦性心动过缓或停搏、房室传导阻滞、低血压、肺水肿、暂时性ST段抬高和皮肤烧伤等。体外直流电复律禁忌症:洋地黄毒性反应、低钾血症、急性感染或炎性疾病、未代偿的心力衰竭以及未满意控制的甲状腺功能亢进等情况时;超声或其他影像检查证实心腔内血栓形成者，多次电复律并且预防性给予抗心律失常药物治疗仍复发房颤，且维持窦性心律时间较短者，再次电复律无助于窦律的维持；疑有房室阻滞或窦房结功能低下者，电复律前应有预防性心室起搏的准备。心内直流电复律该技术主要用于对电生理检查或导管消融过程中的房颤、体外循环心脏手术时的房颤、以及对胸壁阻力大，如肥胖和严重肺病的房颤患者进行复律，体内放电仍需与体表心电图R波准确同步电复律与药物联合应用中华医学会《心房颤动：目前的认识和治疗建议2012》建议直流电复律可作为一线治疗方法，用于房颤血流动力学不稳定时的紧急转复或房颤经充分评估后的择期复律；对发作不超过48小时的房颤，如果心室率不能迅速控制且伴有心衰、心绞痛、症状性低血压、心肌缺血，推荐肝素抗凝下紧急行直流电复律；显性预激伴房颤，心室率快时推荐肝素抗凝下紧急行直流电复律；持续性房颤或长期持续性房颤病人拟开始长期节律控制时，推荐行择期直流电复律；肥厚型心肌病房颤发作时可首选直流电复律；对房颤持续时间≥48小时或持续时间不明的患者，在复律前后均应常规应用华法林抗凝治疗；推荐于电复律前应用胺碘酮、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔、伊布利特等以提高直流电复律成功率，预防房颤复发；对疑有房室阻滞或窦房结功能低下的患者，电复律前应有预防性心室起搏的准备。房颤的抗凝治疗血栓栓塞危险评估抗凝及抗血小板药物抗凝强度、目标值及抗凝治疗的稳定性抗凝方法及规律特殊心房颤动人群的抗凝治疗抗凝治疗的监测与随访长期抗凝治疗的风险、并发症及其处理左心耳封堵术和闭合术血栓栓塞危险评估危险因素及分层脑卒中的独立危险因素有：风湿性二尖瓣狭窄、既往有血栓栓塞病史（脑卒中、短暂性脑缺血(TIA)或非中枢性血栓栓塞）、年龄65岁、高血压、心力衰竭、左室收缩功能受损（EF≤35％）、糖尿病、女性和冠心病。其中，风湿性二尖瓣狭窄、既往有血栓栓塞病史、年龄≥75岁为主要危险因素，非主要危险因素包括心力衰竭、高血压、糖尿病、女性、年龄65-74岁和血管疾病，后者指心肌梗死、复合型主动脉斑块以及外周动脉疾病。非瓣膜性心房颤动脑卒中危险因素CHADS2评分危险因素积分慢性心力衰竭/左心室功能障碍（C）1高血压（H）1年龄≥75岁（A）1糖尿病（D）1脑卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）2总积分6抗凝出血危险评估（HAS-BLED评分）临床特点计分高血压（H）1肝肾功能异常（各1分）（A）1或2脑卒中（S）1出血（B）1INR易波动（L）1老年（如年龄65岁）（E）1药物或嗜酒（各1分）(D)1或2最高值9分抗凝及抗血小板药物经典的抗凝药物是维生素K拮抗剂华法林口服抗血小板药物有阿司匹林与氯吡格雷肝素与低分子肝素为静脉与皮下用药，一般用于停用华法林期间或华法林开始前的短期替代抗凝治疗新型的抗凝药物：代表药物包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯（dabigatran）以及直接Xa因子抑制剂利伐沙班（rivaroxaban）与阿哌沙班（apixaban）。新型口服抗凝药物治疗过程中无需常规监测凝血功能，更便于患者长期治疗。抗凝及抗血小板药物阿司匹林（75－325mg/d）预防房颤患者脑卒中的有效性远不如华法林，可使房颤患者发生卒中的相对危险度降低19％，但优点是服药方法简单。血栓风险较低（CHADS2或CHA2DS2-VASC评分）的房颤患者应用阿司匹林治疗的获益并不明显，缺乏充分证据。不建议阿司匹林与华法林联合应用，因其抗凝作用并