甲状腺疾病的超声诊断

甲状腺疾病的超声诊断南昌大学一附院B超室喻沁甲状腺的解剖结构位于颈前下方气管前方平第5、6、7颈椎左右两叶及峡部呈“U”或“H”形两层被膜外层固定在气管和环状软骨吞咽时随喉上下移动假被膜内层甲状腺固有膜紧贴甲状腺真被膜峡部连接两侧叶位于2~4气管环之间横断面示意图两侧叶之间,包绕有气管、食道，食道位于气管的左后方。甲状腺侧叶的外侧方有胸锁乳头肌，后方有颈长肌。侧叶的后外方有颈总动脉和颈内静脉。正常甲状腺血管血供动脉甲状腺上动脉——颈外动脉甲状腺下动脉——锁骨下动脉静脉甲状腺上静脉——颈内静脉甲状腺中静脉——颈内静脉甲状腺下静脉——无名静脉淋巴甲状腺淋巴液汇入颈深淋巴结侧叶后外侧与颈总动脉和颈内静脉比邻正常甲状腺生理功能合成和分泌甲状腺激素促进机体新陈代谢维持机体正常发育分泌降钙素降低血钙和血磷正常甲状腺超声检查方法仪器7.5MHz或5~10MHz宽频探头可近场聚焦多为线阵探头（常用）或凸阵探头无须特殊准备体位仰卧位肩及颈后垫枕头后仰探头置于颈部由浅深由外内横切和纵切扫查(3.5~5MHz探头可采用加水囊或导声垫)正常甲状腺超声由浅入深皮肤弧形强回声颈前肌群略低回声两侧呈梭形胸锁乳突肌甲状腺境界清晰边缘规则包膜完整两叶基本对称实质为略低中等回声(与肝脏比)分布均匀正常甲状腺超声峡部后方中央气管为弧形强光带两叶后外侧两圆形液性区为颈总动脉颈内静脉纵切为管状无回声彩色多谱勒显示血流散在不丰富•甲状腺的测量值：侧叶：上下5±0.5•左右1.8±0.2•前后1.5±0.5•峡部：左右2±0.3前后0.5±0.1••CDFI显示，甲状腺上动脉容易显示，正常管径小于2mm，峰值速度Vmax30cm/s，Vmin20cm/s，RI=0.5~0.6甲状腺疾病的声像图•甲状腺疾病的分类1、甲状腺肿包括原发性甲亢、单纯性甲肿、结节性甲肿2、甲状腺炎包括急性化脓性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、慢性淋巴性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）3、甲状腺肿瘤原发性甲亢1、弥漫性毒性甲状腺肿。2、甲状腺增生肥大，分泌过量的甲状腺激素，使机体氧化过程加速，代谢活动增强。3、临床表现：甲状腺体积增大，质地坚硬，血管丰富，血流加快，眼球后的肌肉水肿，引起眼突征。临床可表现为神经过敏，情绪易于激动，心悸多汗，食欲亢进等。2、声像图：●甲状腺呈弥漫性均匀性肿大，左右对称，包膜规则，腺体轮廓可呈分叶状。峡部厚可达1cm。●内部回声受病程和治疗的影响正常或稍强。●CDFI：甲状腺内血流呈“火海征”。甲状腺上下动脉增宽，血流加快，峰值可达70cm/s。声像图•●甲状腺呈弥漫性均匀性肿大，左右对称，包膜规则，腺体轮廓可呈分叶状。峡部厚可达1cm。•●内部回声受病程和治疗的影响，对于未经治疗的患者腺体回声明显减低，也可出现局灶性减低，这主要是由于腺体内非均匀的供血增加有关。病程长而反复发作的患者腺体回声正常或稍强。•腺体弹性好，挤压探头后，低回声区范围缩小。•●CDFI：甲状腺内血流呈“火海征”。甲状腺上下动脉增宽，血流加快，阻力减低。峰值可达70cm/s。单纯性甲状腺肿1、临床表现：又称地方性甲状腺肿，由于缺碘引起激素合成障碍，导致垂体分泌促甲状腺激素过多，以致甲状腺受到强烈的刺激而代偿增生。早期甲状腺内血管增多，腺体细胞肥大，柱状上皮增生，腺体不规则增生，出现结节或积聚大量的胶质，形成巨大的腺泡。其病理变化为缺碘—〉增生—〉过度增生—〉肿大。2、声像图●甲状腺呈弥漫性、对称性肿大，表面光滑无结节，增大可打正常的3~10倍。可压迫气管和颈部血管。●正常的甲状腺组织显示模糊，程低回声或无回声区。●CDFI腺内血流信号减少或接近正常。结节性甲状腺肿•结节性甲状腺肿的临床与病理：•1、结甲占所有甲状腺结节的80%，大概有5%的人群有结甲。•2、结甲可分为潴留性和增生性（腺瘤样）两种，前者是有角质贮留使滤泡高度肿大所致，后者因压迫周围组织而形成不完整的假包膜，与腺瘤难于区别。•3、常发生出血、坏死、钙化。•4、发生癌变可合并甲亢。临床表现由于缺碘引起，但病程长，缺碘后引起甲状腺肿大增生。一段时间又补充了碘而引起了复旧。由于反复缺及复旧，多次交替进行，而形成了多上增生结节，结节间有很多条状纤维间隔。本病女性较多，仅有4%——7%可以有恶变。声像图●甲状腺内呈多发性大小不等的结节。●结节内部呈中低回声，无包膜，可囊变、液化及相互融合。●后期结节布满甲状腺内，不能显示正常的甲状腺结构，甲状腺呈不对称增大，表面不光滑。●CDFI：多数结节可见周边的环绕血管，结节内部血流取决于结节的结构，若结节以增生为主，则内部可见轻度或明显增加的血流信号，甚至呈彩球状。•若结节以退化为主（液化、囊变、坏死）则结节内部无或少量血流信号。•血供丰富的结节周边和内部均可探及动脉血流。结节性甲状腺肿返回急性甲状腺炎•少见，多为全身性脓毒血症在甲状腺局部的一种表现。•声像图：甲状腺肿大，压痛明显，脓肿边界模糊，内部回声不均匀。亚急性甲状腺炎由病毒感染所致，病程为六周至半年同时伴有上呼吸道感染，低烧、咽喉痛，甲状腺轻度肿大，局部压痛，血沉加快，白细胞升高。病理镜下见腺泡为肉芽组织代替，故又称肉芽性甲状腺炎，早期由于滤泡破坏，甲状腺素释放增多，可出现甲状腺毒症，中后期可伴甲减。声像图●甲状腺内可见数个低回声或等回声区。也可单发。●形态不规则，有散在的强回声钙化点。●颈前肌与甲状腺之间的间隙消失，或在甲状腺病区出现无回声区即假性囊肿，亦称“冲洗征”●甲状腺内血流增多，无特异性。慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎）是一种自生免疫性疾病，好发于40岁左右的妇女，男女比例1：20。早期甲状腺正常或稍大，中晚期呈弥漫性增大，不对称。质地坚硬如橡皮样。镜下检查，早期甲状腺内大量淋巴细胞浸润，晚期纤维组织增生滤泡萎缩，临床早期T3、T4略高于正常。随着病程发展，有甲减趋势，而TSH水平升高，球蛋白抗体和微粒抗体高于正常。声像图●弥漫性肿大，前后径及峡部增厚明显。包膜清晰平整。早期为均匀性肿大，后期为不规则肿大，可呈分叶状。●早期腺体呈弥漫性回声减低，欠均匀，随病程进展腺内呈散在条状中强回声，实质内分隔状或网状。局限性改变的患者，常在甲状腺内出现局部低回声区。●CDFI：血流信号呈“火海征”，局限性桥本病血流信号呈“火岛征”．甲状腺瘤滤泡样腺瘤乳头样腺瘤非典型性腺瘤声像图●圆形或椭圆形，边界清晰，包漠完整，光滑。●内部回声低，为滤泡样腺瘤，回声强为乳头样腺瘤●滤泡样腺瘤常有囊变，液化，钙化少见。瘤体和正常甲状腺组织的界面，可出现“晕环征”。●周边可见明显的环绕血流，（一般超过1/2）内部供血程度不等。患者，男，40岁，主因食欲亢进，多汗，眼睛突出2个月来诊。查体：P95次/分。突眼，手颤（＋）。化验检查：T3轻度升高，T4轻度升高，TSH轻度降低。临床考虑甲状腺功能亢进症。甲状腺癌分型：1、乳头状腺癌：最多见，但恶性程度低，50%—80%。以青年女性多见，无包膜或包膜不完整，体积较小1~2cm，易发生颈部淋巴转移。2、滤泡状腺癌：恶性程度高，易发生血行转移，10%—20%。多见于50岁以上女性，3、髓样癌：4、未分化癌5、其他：转移癌、淋巴瘤等。发病率：人群中甲状腺癌的发生率占全身恶性肿瘤的1%~3%，女性多见。结节性甲状腺肿、甲亢、桥本合并甲状腺癌的几率分别为5%、1%~13%、5%~33%。临床表现•由于不同病理类型和生物学特征，临床表现也不同。•分化较好的，尤其是乳头状癌可多年缓慢生长而无任何症状。•未分化癌和少数髓样癌发展迅速。•一般肿块较硬，但髓样癌较软。甲状腺癌的主要超声征象：•形态不规则，边界模糊，呈蟹足样改变。•侵犯甲状腺包膜，表现为强回声的包膜回声中断，纵横比大于2。•实性不均匀低回声光团，可出现后壁回声衰减。•不完整的晕环，较窄的带状低回声。•微小钙化：常见于乳头状癌，表现为1mm左右的点状强回声，可呈簇状分布。特异性高95%，但敏感性低29%~59%。•血供：分布不规则，周边环绕血管小于1/2。•同侧颈部淋巴结转移：•静脉血栓：淋巴结另一侧向内凹陷该处有血管神经穿入及淋巴管穿出淋巴结表面有结缔组织被膜内部分为皮质及髓质淋巴结正常解剖正常淋巴结声像图淋巴结转移癌淋巴结肿大多为圆形椭圆形不规则形长径与横径之比（L/T2）内部回声主要为不均匀低回声部分为液实性混合回声或无回声淋巴结皮质不均匀增厚或消失淋巴结门偏心或消失浅表淋巴结病理声像图淋巴结转移癌PWD:淋巴结转移癌与一般恶性肿瘤相似血流阻力指数较高通常RI:0.70浅表淋巴结病理声像图甲状腺癌颈部转移淋巴结彩色多普勒1.高频超声根据肿块内钙化大小可分为三种:(1)微钙化:小于或等于1mm针点状强回声,无或后伴声影;(2)粗钙化:大于1mm强回声光团,后伴声影;(3)弧形钙化:肿块表面或内部弧形或环形强光带后伴声影;2.高频超声根据肿块内钙化数目形态可分为:(1)蔟状钙化(2)单一细点状钙化况(3)较大班片状钙化甲状腺癌的砂粒状钙化的特点:.微钙化,成蔟状分布,无或后伴声影,无慧星尾征;各种类型甲状腺癌的声像图征象•乳头状腺癌：最常见，恶性程度低，以颈部淋巴转移为主（20%）。•77%~90%为低回声。•70%可伴有囊性成分。•多数边界不清，15%~30%有不完整的晕环。•微小钙化常见。•90%血供丰富。•髓样癌的声像图表现：约占甲状腺癌的10%，恶性程度中等，起源与C细胞（滤泡旁细胞）。•低回声为主。•80%~90%伴有钙化。•未分化癌：多见于中年男性，恶性程度高，无包膜，短期内甲状腺增大明显。•实性低回声，边界不规则，常有出血、坏死。•80%的病例合并颈部淋巴结转移，易侵犯周围结构，如甲状腺包膜、气管、肌肉。•肿瘤为多血管型。•滤泡状腺癌：恶性程度高，易转移，多数由腺瘤恶变而来，主要通过血行转移至肝、肺、骨。•由于肿瘤有完整的包膜，可表现为边界清晰，规则，超声较难诊断。•有的滤泡状癌由于滤泡相互融合可出现类似囊肿样图像。•微小甲癌：直径小于1cm•低回声•前后径大于横径。•边界不规则或轻微分叶状。•内部无后少血流。甲状腺功能减退临床症状：粘液性水肿，基础代谢低。临床分型：克汀病、幼年粘液性水肿，成人粘液性水肿。声像图：●早期甲状腺轻度肿大，边缘欠光滑，边界欠清晰，内部回声明显减低，或见多个较小的不规则无回声区。●CDFI：腺内血流信号早期明显增多，可呈火海征，与甲亢难于鉴别，后期明显减少。甲状腺先天发育异常•包括甲状舌管囊肿、甲状腺发育不全、异位甲状腺和甲状腺缺如。甲状舌管囊肿•甲状腺的发生开始于胚胎第3—4周，在咽底部（相当于舌盲孔处）的内胚胎层增生，形成甲状舌管后下降到正常甲状腺处，发育成甲状腺峡部及左右叶，而甲状舌管在胚胎5—6周时就开始退化、闭锁、消失。若甲状舌管退化停滞，可在出生后有不同程度的保留，部分扩张形成甲状舌管囊肿。声像图表现：•在颈前区中线上部探及一个圆形无回声区，包膜完整，与周围界限清晰。•内部可有少量的残存腺体回声。•当囊肿合并感染时，内部回声可不均匀。•有文献报道，乳头状癌也可发生于甲状舌管囊肿。甲状腺左叶发育不全甲状腺疾病的鉴别诊断：一、甲状腺弥漫性肿大：●单纯性甲状腺肿：弥漫性肿大，回声减低其内可见分隔，血流信号不增加或轻度增加。●毒性甲状腺肿：长径改变明显，回声欠均匀，散在回声减低区，回声减低处血流信号丰富，可见“火海征”、“火岛征”。当挤压腺体时，低回声区明显缩小。●亚急性甲状腺炎：二、甲状腺结节：●多发结节：结节呈多发性，不均质，不对称，应考虑为结甲。●单发结节：●良恶性肿瘤的鉴别:良性恶性纵横比11形态规则不规则边界清晰不清晰包膜完整无包膜或不完整晕环(+)(—)囊壁光滑，规则不光滑，不规则囊腔较大较小钙化较少形成砂粒体周边组织无浸润蟹足样浸润淋巴转移无可有CDFI环绕血流1/2丰富(1/2)或不丰富分布均匀分布不均匀RI以低阻血流为主以高阻血流为主甲状腺超声检查的优势•1、能检出临床触诊或核素显像遗漏的甲状腺结节，可检出1~2mm的病灶。•2、对甲状腺结节的定位准确。•3、能判断甲状腺癌