过-期-妊-娠

过期妊娠过期妊娠定义凡平时月经周期正常，妊娠达到或超过42周尚未分娩者，称为过期妊娠。发生率占妊娠的3%-12%。病因雌孕激素比例失调。正常足月妊娠分娩时，雌激素增高，孕激素降低，如雌激素不能增高，导致孕激素优势，抑制前列腺素及缩宫素作用，可引起过期妊娠。子宫收缩刺激发射减弱。胎儿先露部不能与子宫下段及宫颈密切接触，反射性子宫收缩减少，导致过期妊娠。胎儿畸形。如无脑儿因垂体缺如，导致雌激素分泌减少，引起过期妊娠。遗传因素。家族性胎盘硫酸酯酶缺乏症（罕见的伴性阴性遗传病），抑制16a-羟基硫酸脱氢表雄酮转化为雌二醇和雌三醇，使血中雌激素水平低，难以启动分娩。病理生理-胎盘过期妊娠胎盘有两种类型。胎盘功能正常除胎盘体积、重量略有增加外，胎盘形态学检查与足月妊娠胎盘相似。胎盘功能减退检查胎盘见母体面呈片状或多灶性梗死及钙化，胎儿面及胎膜被胎粪污染，呈黄绿色；胎盘形态学检查见大量纤维蛋白沉淀，大多数绒毛血管闭锁，血栓形成及各种不同程度的贫血性梗死区及退化性变化，同时无代偿性新绒毛出现。病理生理-羊水羊水自妊娠8周开始产生，随着孕龄的增加而增加，到妊娠38周达高峰，约1000ml，以后逐渐减少，妊娠40周以后羊水量以每周1/3量减少，妊娠42周后约30%的孕妇羊水量减少到300ml以下；羊水胎粪污染率明显增加，是足月妊娠的2-3倍；若同时伴羊水过少，胎粪污染率可高达71%。病理生理-胎儿胎儿：预后与胎盘功能有关。（1）正常生长及巨大儿：胎盘功能正常者，能维持胎儿在宫内继续生长，使出生体重增加。约25%过期妊娠的胎儿出生体重＞4000g，其中5.4%胎儿出生体重＞4500g。（2）成熟障碍：10%-20%过期妊娠并发胎儿成熟障碍综合征，与慢性胎盘功能不良引起胎儿缺氧、营养耗竭有关。临床分为3期胎儿成熟障碍分期Ⅰ期：表现为过度成熟，表现为胎脂消失，皮下脂肪减少，皮肤干燥松弛多皱褶，头发浓密，指（趾）甲长，身体瘦长，容貌似“小老人”。Ⅱ期：表现为胎儿缺氧，肛门括约肌松弛，有胎粪排出，羊水及胎儿皮肤粪染，羊膜和脐带绿染，围产儿病死率高达50%。Ⅲ期：胎儿全身因长时间粪染而变成金黄色，脐带和胎膜呈黄绿色。此期胎儿已经历和度过Ⅱ期危险阶段，其预后反而比Ⅱ期好。过期妊娠对母亲的影响剖宫产率升高国内报道过期妊娠剖宫产率45%-59.7%。产后出血率升高由于难产、巨大儿、胎儿宫内窘迫手术产几率增加，导致产后出血率增高。但如果处理得当可以减少和避免这些产后出血。过期妊娠对围生儿的影响巨大儿增多国内报道巨大儿的发生率为6.51%，为足月巨大儿的2-3倍。由于巨大儿增多，肩难产发生率增加，导致围产儿产伤增加。低体重儿发生率增高因过期妊娠胎盘功能低下影响母儿之间供血、供氧、物质交换，胎儿在宫内营养不足，生长发育迟缓，皮下脂肪减少，形成小样儿。胎儿宫内窘迫发生率增加国内报道其发生率为13.04%-40.46%，为正常足月妊娠的1.5-10倍。胎儿宫内窘迫处理不及时可引起死胎、死产、新生儿死亡。新生儿畸形发生率增加因胎儿畸形不能对宫颈造成相应的刺激易引起过期妊娠，所以过期妊娠处理前应请B超详细检查排除胎儿畸形。诊断-确定胎龄以末次月经计算：对于月经周期28天的孕妇，以末次月经第一日计算，停经≥42周尚未分娩者，应诊断为过期妊娠。根据排卵日计算：若排卵后大于280日仍未分娩，应诊断为过期妊娠。B超检查确定孕周：妊娠20周内，B超检查对确定孕周有重要意义。妊娠5-12周内以胎儿顶臀径推算预产期较为准确。诊断-判断胎盘功能胎动计数：妊娠40周后未分娩的孕妇，应计数胎动进行自我监护，如胎动＜10次/12h或逐日下降超过50%，提示胎儿缺氧。胎儿电子监护仪监测：包括NST、OCT，了解胎儿储备，单纯NST存在一定的假阳性率，需结合B超和OCT结果。B超：每周1-2次观察羊水量、胎动、胎儿呼吸运动、胎儿肌张力，其中羊水量减少是胎儿慢性缺氧的信号。尿E3、E/C比值测定：隔日监测一次。如尿E/C＜10或24小时尿E3＜10mg，提示胎盘功能不良。羊膜镜检查：观察羊水颜色，了解羊水有无胎粪污染。若已破膜可直接观察到羊水的性状。过期妊娠-处理原则：根据胎盘功能、胎儿大小、宫颈成熟度等综合分析，选择恰当的分娩方式。引产：无胎儿宫内窘迫、明显头盆不称者可引产。1、引产前促宫颈成熟：引产前应常规进行宫颈Bishop评分，如＜7分，引产前给予促宫颈成熟治疗。常用药物：普拉睾酮200mg溶于5%G-S20ml，缓慢静脉注射，每天1次，连用3日。也可用缩宫素或前列腺素制剂。Bishop宫颈成熟度评分法指标分值0123宫口开大（cm）01～23～45～6宫颈管消退（%）（未消退为2cm）0～3040～5060～7080～100先露位置（坐骨棘水平=0）-3-2-1～0+1～+2宫颈硬度硬中软宫口位置后中前过期妊娠处理-引产对宫颈成熟，Bishop评分＞6分者，应予以引产。胎头已衔接者，可采用人工破膜加静滴缩宫素的方法。引产过程中应严密监护胎心、宫缩及产程进展。进入产程后，应鼓励产妇左侧卧位、吸氧。产程中最好连续胎心监测，注意羊水性状，有条件者可取胎儿头皮血测PH值，及早发现胎儿窘迫，并及时处理。过期妊娠处理-剖宫产指征：1、胎盘功能不良，胎儿储备力差，不能耐受宫缩者。2、巨大儿、头盆不称。3、胎位异常者4、胎儿宫内窘迫，短时间不能经阴道分娩者。5、同时存在其他妊娠合并症者。6、引产失败或产程进展缓慢，疑有头盆不称者。