疟疾的诊断和治疗

疟疾的诊断和治疗宕昌疾控中心地慢科罗润娥（一）疑似病例：1.既往病史（可能的感染机会）生活或去过疫区(或输血史）；2.临床症状有原因不明发热有贫血症状白细胞计数正常或偏低，单核细胞比率增高；一、疟疾诊断（二）临床诊断病例：1、有既往病史2、有典型的临床症状和体征(1)发热多见午后，发热前有寒战,体温迅速上升，持续数小时后很快下降，有不同程度出汗；(2)发热呈间歇性定时发作，每天或隔天发作一次；(3)多次发作者可发现和贫血；(4)重症病例可出现昏迷等症状。3、抗疟药试治有效(试治有效病例)用抗疟药治疗，3天内症状得到有效控制。（三）实验室确诊病例1、血涂片查见疟原虫;(病原检测)2.快速诊断试条检测阳性;(抗原检测)3.PCR检测阳性;(基因检测)1、临床治愈疟疾临床症状消除,但疟原虫仍存在于血内。2、复燃-由残存红内期疟原虫引起经治疗后，临床症状消失，但红内期疟原虫未全部杀灭，2个月内再次出现临床症状。3、复发-由肝内休眠子引起指由疟原虫休眠子所引起的疟疾临床症状消失后间隔6个月以上的症状再现。P.v和P.o存在复发。4、根治（radicaltreatment）指临床症状消失，且红内期和肝内期疟原虫被消除，使复燃和复发不能发生二、疟疾诊断和治疗常用术语可有效杀灭红细胞内疟原虫滋养体和裂殖体，达到控制发作和消除临床症状的目的。目前在市场上销售的各种抗疟药除伯氨喹外均属此类。（一）杀红细胞内疟原虫药物三、常用抗疟药的种类和药理1、氯喹(chloroquine)4—氨基喹啉类药，对红内期疟原虫无性期有较强杀灭作用。（1）杀虫机理:抑制疟原虫DNA复制和破坏血红蛋白酶。（2）药理:胃肠道吸收迅速而完全，顿服0．6g后2—3h在血浆内可达或超过有效浓度，其在红细胞内浓度比血浆高10—20倍。有疟原虫寄生红细胞比无寄生红细胞又高20～25倍。氯喹代谢缓慢，主要经肝脏代谢后从胆汁排泄，血浆半衰期较长（约10－28天）。（3）主要的副反应：有头痛、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、精神异常，可抑制心肌兴奋性和房室传导，故心脏病患者慎用。2、哌喹（piperaquine）4—氨基喹啉类药物，对各种疟原虫的红内期无性期均有较强杀灭作用。（1）杀虫机理:与氯喹相似，但无交叉耐药性。（2）药理:口服后吸收好，先储积于肝脏，逐渐释放入血，主要经肝脏代谢后从胆汁排泄。代谢缓慢，血浆半衰期较长，约为21－28天。（3）主要的副反应：头昏、头痛、乏力、恶心、呕吐等，可使血清谷丙转氨酶（ALT）升高，肝病患者及孕妇慎用。3、复方奎宁由奎宁和氨基比林类退热镇痛剂组成的复方针剂。能迅速（2-3小时）缓解由疟疾引起的发热症状。但需约20小时才能发挥杀疟原虫作用。在非洲地区常用于疟疾特别是凶险型恶性疟的临床治疗。由于奎宁的毒性较大，其有效杀疟原虫的浓度与人体中毒剂量较接近，一般临床治疗剂量常远低于其有效杀虫浓度，故不能完全清除体内疟原虫，单用复方奎宁常在短期内会因复燃而再次发作。复方奎宁在国内已被其他更有效，低毒的新型抗疟药取代，目前已停止使用，在非洲使用时建议与青蒿素类药物联合使用。4、甲氟喹（mefloquine）（主要在国外使用）为人工合成的4—喹啉甲醇类药物，对各种疟原虫的红内期无性期均有较强杀灭作用。（1）药理:口服吸收良好，3-4小时后即达血高峰浓度，血液半衰期为30-50天，与氯喹、青蒿素类无交叉耐药性。（2）主要副反应：恶心、呕吐、头昏，偶可致精神异常和心动过缓。5、咯萘啶（pyronaridin）苯骈萘啶类药新型的抗疟药。用于治疗抗氯喹恶性疟。（1）杀虫机理:主要通过破坏疟原虫复合膜的结构和功能，以及食物泡的代谢活力而发挥杀虫作用。（2）药理:肌注后0.75小时血浆浓度达高峰,吸收后肝内含量最高，血浆半衰期约为2－3天。与氯喹无交叉耐药性，（3）主要的副反应：食欲下降、腹痛、恶心、呕吐等，对心脏无毒副作用。（1）蒿甲醚（artemether）具有速效、低毒等优点，脂溶性，常用肌肉注射。（2）青蒿琥酯（artesunate）有口服型，亦有静脉注射型，静脉注射时先用于5%碳酸氢钠溶液溶解，再用适量葡萄糖稀释后作用静脉注射。（3）双氢青蒿素（cotecxin）口服型，口服后吸收良好，1-1.5小时即达血高峰浓度，血浆半衰期仅为2小时，具有吸收快。分布广，代谢和排泄迅速的特点。也有栓剂，可用于重症脑型恶性疟的治疗。6、青蒿素类衍生物倍帮萜内酯类新型抗疟药，较易通过血脑屏障，常用于治疗抗性恶性疟。其作用迅速，但代谢也快，治疗后复燃率较高。主要有蒿甲醚，青蒿琥酯和双氢青蒿素。四、新的复方抗疟药（一）目的：1、延缓疟原虫对青蒿素类衍生物的抗药性2、缩短治疗周期3、降低治疗费用1、青蒿素类衍生物加长半衰期的抗疟药双氢青蒿素+磷酸哌喹2、青蒿素类衍生物加短半衰期的抗疟药Artemisininderivativespluspyronaridine（二）新的复方抗疟药设计方案（二）杀灭肝内迟发型子孢子和红内配子体的药物1、伯氨喹(primaquine)：8—氨基喹啉类药物，对疟原虫肝内迟发型潜隐体有明显杀灭作用，是目前唯一的间日疟根治药物。（1）杀虫机理：抑制线粒体氧化和消耗还原性辅酶Ⅱ而破坏红外期的糖代谢和氧化作用。其对各种疟原虫的红内期配子体也有较强杀灭作用，可用于阻止疟疾传播，但其对红内无性期作用很弱，故需与其它抗疟药联合使用。（2）药理:口服肠道内吸收迅速而完全，1h血浆浓度可达高峰，肝脏浓度高于血液浓度，但排泄快，血浆半衰期仅6—8h，故需多次服药才能有效。伯喹根治间日疟的效果主要与剂量、疗程、地区差别(可能与虫株不同有关)和人体免疫水平有关。相同剂量对南方间日疟疗效比对北方间日疟差，对儿童疗效比成人差。（3）主要副反应：头昏、恶心和腹痛等。对6-磷酸葡萄糖脱氢酶（G-6-PD）缺陷者，可致严重急性血管内溶血。1、非凶险型恶性疟的治疗（1）双氢青蒿素：口服总剂量480mg。7天分服，每天服1次，每次服60mg，首剂加倍。（2）青蒿琥酯：口服总剂量600mg。7天分服，每天服1次，每次服75mg，首剂加倍。（3）蒿甲醚：口服总剂量片剂为600mg；胶囊为480mg。均7天分服，每天服1次，每次服片剂75mg或胶囊60mg，首剂均加倍。五、国家疟疾治疗方案2、重症（脑型）疟疾的治疗（1）磷酸咯萘啶针剂：肌肉注射或静脉滴注总剂量320mg(基质)。每天肌注或静滴1次，每次给药160mg，连续给药2天。静脉滴注时，将160mg药液注人5％葡萄糖或0．9％生理盐水500ml注射液中，摇匀后静滴，静滴速度为每分钟不超过60滴。（2）青蒿琥酯钠针剂：青蒿琥酯钠静脉注射首剂120mg，以后每天静注1次，每次静注60mg，连续静注5天。临注射前，先将5％碳酸氢钠注射液1ml注入青蒿琥酯粉针剂中，充分振摇2—3分钟便成为钠盐的澄清液，再注入等渗葡萄糖或生理盐水注射液稀释至6m1，缓慢地静脉注射。（4）蒿甲醚针剂：蒿甲醚肌肉注射首剂160mg，以后每天肌注1次，每次肌注80mg，连续肌注5天。推荐在病人能口服后停用针剂，改用双氢青蒿素（cotecxin）口服至完成7天疗程。3、间日疟治疗（氯喹/伯氨喹八天疗法）：氯喹：口服总剂量1.2g，第1天0.6g；第2、3天各0.3g。伯氨喹：口服总剂量180mg，在服用氯喹的第1天起，同时服用伯氨喹，每天服1次，每次22.5mg，连服8天。重症恶性疟病情凶险，如不能及时诊断和正确治疗常导致患者出现昏迷和死亡。重症恶性疟的治疗原则是病因治疗和对症治疗并重。病因治疗要求选用速效、低毒的抗疟药，以迅速杀灭疟原虫。对症治疗主要对出现的各种临床症状和并发症采取有针对性处理措施，包括给予必要的支持疗法，这是提高抢救成功率的重要措施。六、重症恶性疟的抢救和治疗辅助检查。青蒿素类药物是重症恶性疟病因治疗的首选药物，其清除95%原虫的时间为16-20小时。目前常用的青蒿素药物包括青蒿琥酯针剂和片剂、蒿甲醚注射液和胶囊、双氢青蒿素片、双氢青蒿素哌喹片、复方双氢青蒿素片、复方蒿甲醚片等。（一）病因治疗1、青蒿琥酯粉针剂：静脉缓慢推注每安瓿含青蒿琥酯干粉60mg，临用时加5%碳酸氢钠1ml溶解（充分振摇2-3分钟即完全溶解），再加生理盐水或5%葡萄糖盐水4ml稀释后作静脉缓慢推注。首剂120mg，第2天起每天60mg，原虫感染率≥6%者，首剂后6小时加注射一次60mg连续注射或等患者清醒后改口服剂型完成7天疗程。2、蒿甲醚注射液：肌注每安瓿含蒿甲醚80mg，首剂160mg肌注，第2-5天每天80mg，5天总量480mg；原虫感染率≥6%者，首剂后6小时加注射一次80mg；连续注射或等患者清醒后改口服剂型完成7天疗程。3、咯萘啶：肌内注射或静脉滴注总剂量480mg。每天1次,每次160mg，连续3天。静脉滴注时，将160mg药液注入500ml的5%葡萄糖或0.9%生理盐水溶液中摇匀，静滴速度不超过60滴/分。需加大剂量时，总剂量不得超过640mg。脑型疟病人不能口服，当然应选用注射给药，但没有合适的制剂时，也可以采用片剂溶解后鼻饲给药4、双氢青蒿素哌喹片每片含双氢青蒿素40mg/磷酸哌喹320mg总剂量8片，首剂2片，首剂后6～8小时、24小时、32小时各2片，口服共2天。有的临床医生在使用青蒿素类药后，发现患者病情未马上得到改善，往往怀疑是否药量不足或无效，而改用其他药物治疗，这是认识误区。因为至今为止，尚没有治疗无效的病例报道。青蒿素类抗疟治疗后，病情未得到马上改善，并非原虫未得到控制，而是脑型疟的病理损害比较严重，对症治疗同样是十分重要的，这时应把治疗重点转向对症治疗。由于重症恶性疟病人原虫感染率高，疟原虫对机体免疫系统的破坏导致免疫低下，因此常规剂量的抗疟治疗，虽然能够控制临床症状，使原虫转阴，但是往往在20天左右出现复燃因此当病人清醒后，应加服一疗程双氢青蒿素哌喹片、双氢青蒿素片等。甘肃省抗疟药储备治疗间日疟磷酸氯喹、磷酸伯氨喹组合药休根治疗药磷酸伯氨喹治疗恶性疟双氢青蒿素哌喹片蒿甲醚注射液1、高热高热是重症恶性疟最常见的临床症状。高热导致机能代谢紊乱、脑水肿等病理变化，特别是儿童病人，往往因高热导致频繁抽搐。应尽快控制体温，采用有效的解热药物，如安乃近肌注等，病人频繁抽搐者，采用氯丙嗪+异丙嗪肌注，同时采用物理降温，尽可能使体温降至38℃（肛探）以下。（二）对症治疗2、抽搐同时应注意是否存在脑水肿、脑干损害的病理改变，若已存在应按脑部损害作及时相应的处理。抽搐是重症恶性疟的常见临床表现，应及时处理。可采用镇静药物，如安定10mg静脉注射，或氯丙嗪100mg肌注等。儿童脑型疟病人抽搐比较多见，往往与高热有关，随着体温受到控制往往抽搐随之停止。3、贫血贫血是高原虫密度血症的重症恶性疟最常见的病理改变。当红细胞数低于200万/μl时，应考虑少量输新鲜全血，当红细胞数低于100万/μl时，应立即输血。每次200ml，第1天可上下午各一次，以后根据病情而定。4、酸中毒原虫密度较高的病人几乎都出现酸中毒，在原虫代谢过程中，酸中毒的情况会变得更加严重。适当给予补硷纠正酸中毒是必要的。常规先给予5%碳酸氢钠125ml，以后根据检验结果再以补充。随着抗疟药发挥作用，原虫被清除，酸中毒会得到改善。5、低血糖与酸中毒一样，低血糖的严重情况与原虫密度和代谢过程以及各种细胞因子分泌有关。临床上由于重症恶性疟病人一入院就给予葡萄糖水输液，往往掩盖了低血糖的实质，出现低血糖得不到及时纠正，病人会骤然死亡，所以，注意纠正低血糖血症是十分必要的。6、黑尿热黑尿热是含虫红细胞破裂所致，可用地塞米松10mg+5%葡萄糖500ml静滴。黑尿热主要与原虫感染密度和抗疟治疗时原虫所处的裂殖阶段有关。这种黑尿热在重症恶性疟中相当普遍。处理的关键是保护肾脏功能，防止急性无尿型肾衰的发生。对于贫血严重者少量补充新鲜血液，一般情况下病人常都能度过危险。7、肝、肾功能严重损害肝、肾功能严重损害是重症恶性疟的最严