疑难自体动静脉内瘘穿刺技巧探讨

!#$年第%卷第$期&&中西医结合护理!中英文&&&&&&&&&!#$%#%$$#!#$%&’()*+,-*./+’0./12’01).)*0#34)*/(/0*15/(./’*6/1)7)*/&&89-$#$##$$’:*).7;$!#$$!’!技术与方法!疑难自体动静脉内瘘穿刺技巧探讨谢兰芬#!姚春英!!杨国彬)!#$上海市东方肝胆外科医院血液净化中心#上海#!#*%%!$上海市浦南医院血液净化中心#上海#!#!%%)$上海中医药大学附属第七人民医院上海市第七人民医院血液净化中心#上海#!#!摘要目的&探讨提高疑难自体动静脉内瘘穿刺技术#以期提高穿刺成功率&方法&选取!#’年#月’!#*年#月上海市东方肝胆外科医院*上海市浦南医院*上海中医药大学附属第七人民医院血液净化中心收治的#(例疑难自体动静脉内瘘行维持性血液透析患者作为研究对象#各中心成立血管通路小组#评估穿刺条件#分析穿刺技巧#实施个体化穿刺&结果&#(例疑难自体动静脉内瘘穿刺患者中有*+例患者成功穿刺且未发生相关并发症&%例患者发生内瘘栓塞#+例患者发生内瘘堵塞#%例发生瘘口狭窄#均在针对性干预后恢复内瘘功能&结论&通过提高穿刺技巧#实施个体化穿刺#可有效提高疑难动静脉内瘘的穿刺成功率&关键词自体动静脉内瘘%穿刺%血液净化%血管%并发症%血肿中图分类号@(’)$%&&文献标志码A&&文章编号!$+B*+’!!#$$B#’B)收稿日期!#$.*.!通信作者杨国彬#=B0)#$#)#*%’(#/JJ$7;1&.)1$%)%.3&*L1%’-,$%’)#5/*’3*&+)3%.,4;/*.#)%(#1),+%&,1’#$)%$*,2%&,1’-*’)1/#O7F6#&-%&##8!BA31&0*&+!#8!:1,5*&)!#!A&%%@)*,’,#52,%-41-21*#H5+21*-$5-.$5,6%+8,25&%’61852%D,&,5*3)*.1*3#$5-.$5,#!#*%%!!A&%%@)*,’,#52,%-41-21*#@)-5-6%+8,25&#$5-.$5,#!#!%%)!A&%%@)*,’,#52,%-41-21*#101-2$@1%8&11+6%+8,25&%’$5-.$5,/-,01*+,23%’;*5,2,%-5&4$,-1+1C1,#,-1#$5-.$5,#!#!!?@=!A@$B5C%.)*2%&21)(7&((.4/I&*7.&’/./74*)J&/(,’/(.0G#)(4)*+.4/7I#)70./10&B.+/*&(0’./’)F/*&(,)(.�!A!M$D%)3,(’&2.0##E#(I0.)/*.(;).41),,)7&#.E)*/(.0G#)(B4)*+A!M;/’/)*7#&1/10(’/(/0’74(&GW/7.($A+’&I,*&’(/(,’/(.0G#)(4)*+F0(7�’077/((;/’/(/.&I$%&’(/(401/F0#&0./1.4/F0(7�’7*1).)*(0*10*0#EX/1.4/I&*7.&’/./74*)J&/(G/,’/)I#//*.)*+)*1)F)1&0#)X/1I&*7.&’/I#0*$=%’1/)’&9,#(70(/(,7I#)70./1A!M#*+70(/(;/’//(.0G#)(4/1(&77/((,&##E;).4&.0*E7I#)70.)*($A!MB’/#0./17I#)70.)*(0)*#E)*7#&1/1.4’G()()*%70(/(#G#7K0+/)*+70(/(0*1(./*()()*%70(/(#0*1.4/,&*7B.)*,0,,/7.A!M(;/’/’/(.’/10,./’)I#//*.0.)*,.0’+/./1)*./’F/*.)*($A,&./1’*,&&24/)*1)F)1&0#)X/1I&*7.&’/I#0*;).41),)/1./74*)J&/()(I./*.)0##E/,,/7.)F/.)I’F/.4/(&77/((,&#’0./,I&*7.&’/,’/(.0G#)(4)*+.4/7I#)70./1A!M$EF89B=G?$0&.+/*&(0’./’)F/*&(,)(.�%I&*7.&’/%G#1I&’),)70.)*%G#1F/((/#%7I#)70.)*%4/0.0&&动静脉内瘘是维持性血液透析患者重要的血液循环通路#被称为血液透析患者的(生命线)&据上海近#年透析移植登记统计数据显示#自体动静脉内瘘占血管通路*0*%&!+年美国NB89U-指南中明确指出必须提高自体内瘘使用率#并提出良好的内瘘成熟使用判断标准$!吻合口震颤良好#无异常增强*减弱或消失%瘘体段静脉走行平直*表浅*易穿刺#粗细均匀#有足够可供穿刺的区域#瘘体血管壁弹性良好#可触及震颤#无搏动增强或减弱*消失&测定自然血流量+’#+中西医结合护理!中英文!#$年第%卷第$期超过%R:)*#内直径!%#深度?%0+,#-&内瘘使用寿命的长短不仅依赖血管条件*手术技巧*还取决于内瘘穿刺的方法#不恰当的穿刺方法会增加内瘘血管的损伤,!-#易引起血管瘤*狭窄等并发症而缩短内瘘使用寿命&临床穿刺过程中发现#疑难血管的穿刺成功率偏低#给患者带来极大的痛苦#内瘘的使用寿命普遍较短#严重影响血液透析的质量&因此#采取正确*科学*有效的穿刺技术可以最大程度地延长内瘘血管的使用寿命#保证动静脉内瘘功能的正常#确保血液透析的正常进行,)-&本研究选取!#’年#月’!#*年#月上海市东方肝胆外科医院*上海市浦南医院*上海中医药大学附属第七人民医院血液净化中心!以下简称多中心收治的#(例疑难自体动静脉内瘘行维持性血液透析患者作为研究对象#根据相关文献报道和临床工作经验对提高疑难动静脉内瘘穿刺成功率的技术进行研究分析#现报告如下&HI资料与方法#$#&一般资料选取!#’年#月’!#*年#月多中心收治的#(例疑难自体动静脉内瘘血液透析治疗患者为研究对象#入选标准$!性别不限#年龄[#*周岁%自体动静脉内瘘[)个月的患者%#每周透析!0)次%$内瘘血管充盈不佳#可供穿刺距离长度?+7#血管直径?%0+的患者%%穿刺困难*体型肥胖#内瘘位置较深#距离皮肤深度[%0+#血管走行不清晰的患者%&血管壁薄浅*内瘘血管较细*血管脆的患者&排除标准$!个人卫生习惯差#缺乏自理能力的患者%沟通障碍*语言障碍患者%#不能配合的患者,(-&#(例患者中男%*例#女(+例%年龄#*0*%岁%其中多囊肾#)例#高血压肾损害!%例#糖尿病肾病)’例#慢性肾小球肾炎#’例#原发性肾小球疾病#!例&#$!&方法#$!$#&成立血管通路小组$各中心分别组建血管通路小组#设组长#名和组员(名#组长负责每月进行穿刺结果总结和讨论#并对组员进行个体化自体动静脉内瘘穿刺技巧培训&小组成员需要对患者进行穿刺前的动静脉内瘘评估#评估主要依靠彩超结果#绘制人工血管图#标记动静脉内瘘血管狭窄*增生*血管瘤区域#选择合适的穿刺部位和方向#并建立患者档案&#$!$!&疑难动静脉内瘘穿刺注意事项$疑难血管存在血管短*浅*细*脆*深*血管走向不清晰*充盈度不够的现象#均由年资高*穿刺技术好的护士先行前%次的穿刺#减少穿刺失败率&#$!$)&动静脉内瘘血管穿刺点选择原则$根据动静脉内瘘血管的杂音*血管走向选择向心方向或者离心方向穿刺#穿刺点的选择远离吻合口)7以上的位置#优选采用绳梯式穿刺#每个穿刺点相距$%0#7,%-&选用费森尤斯带背孔的#+P一次性内瘘穿刺针&#$!$(&疑难动静脉内瘘穿刺技巧$!肾病综合征患者因水肿致血管位置过深$穿刺前#听诊血管走向#护士用左手指将内瘘穿刺处上方的血管皮下多余的水分向两边推开#再按压血管使瘘管充分暴露#右手持内瘘针再行穿刺&糖尿病肾病患者血管脆性大#穿刺时血管极易破损$穿刺要求护士进针速度相对缓慢#采用斜刺法#即操作者左手将进针部位皮肤血管向下绷紧#右手持针由血管下方或侧方进针#针头与皮肤成#%0!Z刺入#见血后平行进入!:)#左手缓慢放松#防止穿刺针滑脱血管&#长期高血压患者血管硬化#管壁较厚#管腔较窄#穿刺针容易位于夹膜中$穿刺前护士需要仔细触摸血管#感觉血管的深厚度#穿刺进针角度相对大一些&$血压过低的患者血管充盈度差#内瘘杂音小$此类情况下不可强行穿刺#不能长时间在瘘管上方扎止血带#容易导致内瘘闭塞#待血压稳定方可穿刺&%体温过低导致患者血管收缩$穿刺前可对血管热敷#充分暴露血管后穿刺%自身先天血管细且弯曲的患者容易形成瘘管狭窄$为确保一次穿刺成功应先采用点或区域式穿刺#待血管形状显露后再延伸穿刺部位#使整条血管扩张#便于穿刺&穿刺前可先进行热敷#再扎止血带轻拍血管使血管充分暴露后再进行穿刺#穿刺时进针角度不易过大#穿刺针的角度与皮肤呈%Z即可#止血带结扎时间不宜过长&JI结果#(例疑难血管穿刺的患者中有*+例患者成功穿刺且未发生相关并发症#血流量可达到!0!%R:)*#可行穿刺的血管长度延长&%例患者由于低血压引起有效血容量减少导致内瘘栓塞#其中)例患者在黄金+4内行溶栓治疗后成功挽救动静脉内瘘#恢复内瘘功能#另外!例患者内瘘失功#重新行动静脉内瘘成形术&+例患+*#+!#$%#%$$#!#$%&’()*+,-*./+’0./12’01).)*0#34)*/(/0*15/(./’*6/1)7)*/者内瘘侧手臂受外界压力导致内瘘堵塞#均在原有内瘘基础上行内瘘取栓术#恢复内瘘功能&)例患者因为血流动力学不稳定#瘘口形成狭窄#在超声引导下行经皮静脉球囊扩张术后恢复&!例患者因为血流动力学不稳定#瘘口及离瘘口%7的血管内膜各有#$(7的狭窄导致血流量不足#更换穿刺点并做功能锻炼)个月后狭窄部位由原来的#$(7扩张至#$’7#血流量缓慢调节可调至!)R:)*&KI讨论动静脉内瘘是经典的永久性血管通路#是血液透析患者得以有效透析*长期存活的基本条件,+-&随着维持性血液透析患者生存期的延长#如何维护内瘘和延长其使用寿命成为临床关注的问题,’-&内瘘穿刺失败是影响动静脉内瘘寿命的重要因素之一&熟练*正确的穿刺技术是保护内瘘*确保内瘘使用寿命的必要条件,*-&临床中疑难血管的动静脉内瘘穿刺是对护士操作技术的严峻考验#内瘘穿刺相关知识缺乏*经验不足*重视力度不够*协作能力差*宣教不到位等均可导致穿刺失败,$-&本研究中各中心均成立了血管通路小组#一方面#由组长统筹#加强护士及患者的管理#定期进行护士的业务学习%另一方面#小组成员之间*多中心小组之间相互交流#总结经验#培养团队协作能力#提升穿刺质量&穿刺的角度与穿刺的成功率密切相关&%NMBN:89U-血管通路的临床实践指南推荐的是以!%Z角穿刺,#-&薛丽娜等,##-研究认为#)Z0(%Z角的大角度进针#能减轻患者的疼痛&付静,#!-总结认为#)Z0(Z角并且针尖斜面向左进针能减轻穿刺痛并提高穿刺成功率&疑难内瘘血管受血管厚度*血管脆性*血流压力等影响#穿刺前需要综合评估#以确定最佳的进针角度&动脉硬化*血管脆性强的老年患者#不可强行穿刺#阻力过大穿刺时易引起皮下出血#进针时力度应当平稳#沿着血管走向轻巧进入#避免划伤血管壁#引发血肿&护士的站姿*拿穿刺针手肘的角度与血管的方向在穿刺过程中起主导作用#护士应将站姿调整为顺着血管的方向#持内瘘针的手肘与患者的皮肤稍微倾斜角度%0#Z#针尖斜面向上#血管穿刺的角度应随着血管的深浅而改变#穿刺针进针的角度与按压出来的血管高度相同#进血管后探索式的平行进针#并确认无误后对穿刺针进行妥善固定&针对特殊情况#必要时可行放夹子的方式穿刺#即穿刺护士穿刺针斜面进入血管的同时#另#个护士打开穿刺针后方的夹子#见回血立即停止进针#同时夹住开放的夹子#以提高穿刺成功率&值得注意的是#放夹子属于开放性操作#因此需要严格遵循无菌原则#避免感染&综上所述#通过提高穿刺技巧#实施个体化穿刺#可以大大提高疑难动静脉内瘘的穿刺成功率#减