妊娠合并糖尿病——妇产科学

妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病南京市鼓楼医院王志群妊娠合并糖尿病重点内容：•妊娠对糖尿病的影响；•糖尿病对孕妇、胎儿及新生儿的影响；•GDM的诊断依据；•GDM的防治措施。妊娠合并糖尿病一．基本概念：•妊娠合并糖尿病(diabetesmellitus，DM)：•妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,GDM)：妊娠期糖尿病，多于分娩后糖耐量恢复正常，少部分若干年以后转变为真性糖尿病。妊娠合并糖尿病二．妊娠对糖尿病的影响：１．妊娠期：•抗胰岛素作用加强；血液稀释，胰岛素相对不足，糖尿病无－有，轻－重；•肾糖阈下降，尿糖阳性，对胰岛素用量判定错误；•糖代谢复杂，易并发低血糖及酮症酸中毒。妊娠合并糖尿病二．妊娠对糖尿病的影响：２．分娩期：糖原消耗增加，食欲下降，易发生酮症酸中毒。３．产褥期：胎盘排出及全身内分泌激素恢复至非孕期，胰岛素的用量相应减少，如不及时调整用量，极易发生低血糖。妊娠合并糖尿病三．糖尿病对孕妇、胎儿及新生儿的影响：１．对孕妇：•妊高征发病率增加；•感染机会增加；•易酮症酸中毒；•羊水过多：早破水、早产增加；•巨大儿增多，手术产率增加；•产程延长及产后出血率增加。妊娠合并糖尿病三．糖尿病对孕妇、胎儿及新生儿的影响：２．对胎儿、新生儿：•畸形儿；•巨大儿、IUGR；•死胎、死产、新生儿死亡率增加：RDS、新生儿低血糖。妊娠合并糖尿病四．诊断：１．病史：高危人群－家族史、不明原因死胎、死产、巨大儿、畸形儿分娩史；反复发作阴道念珠菌感染者，胎儿偏大，羊水过多者；２．症状：多饮、多食、多尿；妊娠合并糖尿病四．诊断：３：实验室检验：空腹血糖、糖耐量试验•两次空腹血糖5.8mmol/L；•即时血糖11.1mmol/L，并有一次空腹血糖5.8mmol/L；•糖耐量结果两项异常：妊娠合并糖尿病四．诊断：•75g糖耐量（OGTT，空腹12小时，口服75gGS+200ml水）：测空腹及餐后1小时、2小时、3小时血糖，以5.6、10.5、9.2、8.0mmol/L为界2项以上异常，糖尿病；1项异常，糖耐量异常。妊娠合并糖尿病四．诊断：•OGTT对象：1.高危孕妇：糖尿病家族史、肥胖孕妇、反复念珠菌感染者、巨大儿分娩史、不明原因死胎、畸形儿分娩史、胎儿大于孕龄、羊水过多、孕期体重增加过多者。妊娠合并糖尿病四．诊断：•OGTT对象：2.50g糖筛查异常者：孕24周，常规50g糖筛查（不需空腹，50gGS+200ml水）：1小时后测血糖7.8mmol/L；如50g糖筛查异常，而OGTT正常，可随访，必要时重复OGTT检测。妊娠合并糖尿病四．诊断：糖尿病的White分类：•Ａ级：妊娠期出现或发现的糖尿病。•Ｂ级：显现糖尿病，20岁以后发病，病程20年。•Ｃ级：发病年龄10-19岁，或病程10-19年。•Ｄ级：10岁前发病，或病程20年。妊娠合并糖尿病四．诊断：糖尿病的White分类：•Ｆ级：糖尿病性肾病。•Ｒ级：增生性视网膜病或玻璃体出血。•Ｈ级：冠心病。•Ｔ级：有肾移植史。妊娠合并糖尿病五．处理：１．不宜妊娠者：Ｄ、Ｆ、Ｒ级•凡糖尿病有心血管并发症•肾功能减退•或眼底有增生性视网膜病变•孕早期酮症酸中毒者妊娠合并糖尿病五．处理：•２．允许妊娠：器质性病变较轻，血糖控制较好，严密监护下妊娠。维持正常血糖水平；监护血压、胎儿发育；妊娠合并糖尿病五．处理：•更重要的是GDM的预防：加强宣教，孕期控制饮食、控制体重增长。•对DM孕妇或GDM病人：妊娠合并糖尿病五．处理：•１）饮食控制：每日能量以30kcal/Kg计算，并予维生素、钙、铁剂，适当限制食盐，以血糖控制好又无饥饿感为好，否则予以胰岛素。妊娠合并糖尿病五．处理：•２）药物治疗：孕期不用磺脲类降糖药，其可通过胎盘引起胎儿胰岛素分泌过多，导致低血糖或畸形。妊娠合并糖尿病五．处理：•尽快调整血糖至正常水平；•根据血糖水平，选择胰岛素用量：每多２g糖，需１u胰岛素；妊娠合并糖尿病五．处理：•以后根据餐前尿糖或血糖调整胰岛素用量：•餐前尿糖-+++++++++胰岛素用量0/-4u0/+4u+8u+12u+16u妊娠合并糖尿病五．处理：３）孕晚期，加强对胎儿的监护，防止胎死宫内：•自数胎动：１小时，三次／日；•尿E/C：•NST/BPS，QW：妊娠合并糖尿病五．处理：４）终止妊娠指征：并发重度妊高症；•出现酮症酸中毒，肝肾功能损害；•出现恶性、进展性、增生性视网膜病变；•动脉硬化性心脏病；•严重感染；•发现胎儿畸形。•终止妊娠前，加强对糖尿病的治疗。妊娠合并糖尿病五．处理：３．分娩时间及方式：•时间：36-38周•35周，低体重儿、肺不成熟，死亡率高。•过大，胎死宫内。•方式：阴道分娩巨大儿、胎盘功能不良、糖尿病病情较重或有产科指征者，剖宫产。妊娠合并糖尿病五．处理：•术前三小时，停用胰岛素。•注意事项：分娩前三天，地塞米松10mgm.bid*3，促胎肺成熟；•血糖控制正常，无代射紊乱、尿酮阴性、血钾正常；•分娩期血糖控制在5.5mmol/L水平，可按每4g糖给1u胰岛素的比例补液，防止血糖波动过大。妊娠合并糖尿病五．处理：４．产褥期：１）调整胰岛素用量：第一天－原用量的1/2；第二天－原用量的2/3，并根据血糖、尿糖再调整；２）抗感染：广谱抗生素；妊娠合并糖尿病五．处理：３）新生儿处理：无论体重大小，按早产儿处理；•注意监测血糖，防止低血糖；４）哺乳：鼓励母乳喂养妊娠合并糖尿病思考题•妊娠合并糖尿病的母婴并发症•GDM的防治措施