心源性猝死

心源性猝死——识别、高危患者筛查和预防定义•自然发生、出乎意料的突然死亡。•特点：急骤，出人意料，自然或非暴力死亡，死因不明。•从症状出现到死亡的时间尚未统一,有定为1小时,有定为6小时乃至24小时者,但多数作者主张定为1小时。猝死的发生率估计占所有死亡的10%～25%。因心脏性原因定义为心源性猝死。猝死的识别•意识丧失•大动脉搏动消失•呼吸停止或浅、慢、不规则（濒死样呼吸）•猝死需区别：摔倒、癫痫、晕厥、发作性睡病等鉴别。猝死非心源性病因•呼吸系统：肺动脉栓塞：10%在1小时内死亡。其他尚有严重支气管哮喘、咯血、张力性气胸、睡眠呼吸暂停综合症等。•中枢神经系统：脑出血（脑实质出血、蛛网膜下腔出血、脑干出血、脑血管畸形）、脑梗死、脑炎、癫痫等。•消化系统：急性出血坏死性胰腺炎、消化道大出血等。•泌尿生殖系统：羊水栓塞、输卵管妊娠破裂出血等•中毒：多种药物、毒物、化学品等。•医源性意外：药物过敏、麻醉意外、手术及围术期并发症、•意外事件：创伤、出血、雷击、电击伤、溺水、窒息、高温、低温、高原缺氧、自杀等。•其他：严重水电解质、酸碱平衡紊乱，吸毒、休克等。猝死的基础病因分布和存活率CausesPrevalence（%）Coronaryheartdisease57Hypertensiveheartdisease14Rupturedaneurysm6Cardiomyopathy5Valvularheartdisease4Othercardiovascularcauses3Non-cardiaccauses11在美国及西方发达国家每年约25-30万发生猝死，心源性死亡占猝死89%，其中半数以上为冠心病猝死。存活率仅为5%。猝死高发年龄为45-75岁，35岁或以下存在先天性心脏异常者猝死多与运动有关，但早发动脉粥样硬化疾病、吸毒等也是重要原因。一组16-64岁尸检结果显示，约4%未能找到病因而诊断为猝死心律失常综合症（SADS）。心源性猝死流行病学2005年7月1日至2006年6月30日三市一县调查：•中国心性猝死（SCD）发生率平均为41.84例/10万人。男性高于女性，分别为44.6例/10万人和39.0例/10万人。•北京市、广州市、盂县和克拉玛依市，SCD分别占总死亡的13.4%、8.5%、7.7%和8.3%•发生率随年龄增加而增高，主要发生于年龄≥65岁的人群中。男性猝死平均年龄66.7±16.9岁，女性73.8±13.5岁。•近半数猝死病例生前无明确心血管疾病（高血压、心绞痛、心肌梗死和心力衰竭等）病史。•若以13亿人口推算，我国SCD总人数高达54.4万例/年。心源性猝死流行病学美国不同来源报道的SCD事件例数差别很大：•约为30万例/年~35万例/年。按现有3亿人口计算，每年SCD发生率约为100例/10万人~117例/10万人。•调查显示，美国男性每年SCD发生率约为176.3例/10万人，而女性仅为85.4例/10万人。心源性猝死流行病学丹麦的一项研究分析2000-2006年间年龄1–35岁死亡者中625(总死亡10%)为猝死，其中469例尸检结果证实314(67%)是猝死。缺血性心脏病13%，29%原因不明。45%猝死有见证者，34%发生在睡眠中，89%为院外猝死。年青人猝死发生率为2.8/100000病人-年猝死发生的解剖和功能基础（Substrate）冠心病：急性心肌梗死、先天性冠脉异常、冠脉栓塞、冠状动脉炎。占心性猝死80%，20%（40-60%）为第一临床表现。非粥样硬化冠状动脉疾病如冠脉畸形尤伴有冠脉痉挛所致室速、室颤(运动多为诱因），冠脉夹层、严重心肌桥等。充血性心力衰竭：LVEF≤30-35%,NYHAII-III级心功能心肌病：肥厚梗阻性心肌病、扩张型心肌病致心律失常右室心肌病（ARVC）、心脏瓣膜病：主动脉瓣狭窄和关闭不全、二尖瓣脱垂合并室性心律失常及心衰先天性心脏病：四联症、大血管转位、主动脉狭窄、肺血管阻塞原发的心电生理异常：心脏离子通道病如longQTsyndrome(LQTS),shortQTsyndrome,Brugadasyndrome，CatecholaminergicPolymorphicVentricularTachycardia(CPVT)，W-P-W糖尿病高血压肥胖神经递质异常炎症、异常物质浸润沉积、退行性变、中毒等猝死的引发事件（Triggers）心血管因素：心肌缺血和再灌注，血流动力学不稳定，静息心率过快：≥90次/分血液高凝状态：脱水、血色素增高、血小板聚集增高神经系统、内分泌事件：如中风，糖尿病酮症代谢异常：电解质失衡，代谢性酸中毒，低氧对多种刺激的反应过度：精神或心理应激，睡眠，吸烟（清晨第一支烟），饮酒，寒冷刺激，CommotioCordis生理因素的节律性改变（Diurnalrhythm）：最常见清晨，其次为午后和晚间。与心率、血压、血管张力等有关预测猝死高危的线索1心功能LVEF≤30-35%。对MI患者早期（40天内）预测因泵衰竭死亡能力较心律失常强(DINAMIT,CABG-patch)。陈旧MI时心肌形成瘢痕（折返基质），将LVEF和非持续性VT综合提高其猝死预测的敏感性（MADITI,IIMUSTT,SCD-HeFT)。对非缺血性扩张型心肌病也有预测价值(DEFINITE)。但有研究发现LVEF正常或轻度下降者猝死发生更多，提示单独应用该指标预测的敏感性不高。SeattleHeartFailureModel(SHFM)，对心衰严重程度及相对危险预测度较NYHA分级更精细，需进一步评价其对ICD治疗的预测能力。PrematureventricularcomplexesandNSVT，一项研究显示，确诊心脏疾病者频发的反复性的PVCs伴低的LVEF预示6个月内猝死高风险；MACAS研究提示扩张型心肌病者24小时HolterNSVT持续时间（室速持续10次心搏）有预测意义，主要心律失常发生率增加10%。预测猝死高危的线索2心电图12导静息心电图:a有助于发现室性心律失常，心脏结构异常（心室肥厚、缺血性心肌病），先天性心电异常(long-QTsyndrome,short-QTsyndrome,andBrugadasyndrome)，电解质失衡等bQRS增宽或束支传导阻滞提示心室收缩不同步和传导延迟，使猝死风险增加。缺乏前瞻性研究结论。QT离散度(dispersion)QT变异度（variability）QTdynamicity（QT/RRslopes，computerizedHoltersystem）增加者扩张型或缺血性心肌病猝死可能性,但MADIT-II结果显示QT变异度较低者仍有心率失常发生，表明其阴性预测价值低。不推荐用于非长QT综合征者。预测猝死高危的线索3MTWA极高的阴性预测价值，一项前瞻性研究显示其预测价值与1年电生理检查相似。方法学上受两个因素影响：运动负荷和心率临界点（小于110次/分，大于1.9微伏T波交替），故运动诱发的电交替价值更大。MTWAandEPtest联合预测更好，二者均正常室性心律失常几率极低，反之亦然。阳性预测价值低，MASTER-I研究显示MTWA对全因死亡有预测价值但不能预测致命性室性心律失常预测猝死高危的线索4SAECG（信号平均心电图）由于技术原因不能用于有束支阻滞者（信号的干扰）对心梗后心律失常有阴性预测价值(MulticenterUnSustainedTachycardiaTrial)，阳性预测能力很低。对非缺血性心肌病其预测价值不肯定。预测猝死高危的线索5HRV长程记录受昼夜节律和生理变化影响，短程记录并控制条件可排除其影响。但极短程（如2分钟）意义不大。功率频谱分析结果重复性好，非线性分析尚不完善。对全因死亡有一定的预测价值。与baroreflexsensitivity联合应用可能对心梗后猝死预测有些帮助。预测猝死高危的线索6HRT已有数据显示对心梗后有预测价值，需进一步研究证实其临床应用价值。7Decelerationcapacityofheartrate（HR-DC）Holter为基础测量与HRV相关的减速自主调节。一项2000余例心梗后队列研究，随访24个月，表明HR-DC异常为全因死亡强的预测因子，其效能较LVEF更准确。但研究未以猝死为终点。预测猝死高危的线索8Brainnatriureticpeptide(BNP)一项521例AMI存活着研究发现，在校正其他临床因素（包括EF值）后，BNP是较强的预测指标。另一121例心梗后植入ICD，BNP和C-reactiveprotein增高者有高的VT发生率。其中BNP升高尚能预测缺血和非缺血心肌病拟植入ICD者治疗的适宜度（appropriateICDtherapies）。然而BNP水平与心功能相关，心衰者心律失常发生率增加，因此BNP是何种病理状态的标志还需研究。预测猝死高危的线索9EPtest缺血性心肌病者诱发持续性室速是猝死的marker，但诱发出非持续性室速并非排除猝死可能。在非缺血性心肌病者，EP价值仍有争议。预测猝死高危的线索10Baroreflexorsensitivity心动周期（RR）对血压变化的适应性，BRS降低与室性心律失常风险相关，与HRV、LVEF联合应用可用于危险分层。如LVEF＜35%但BRS正常者存活率明显高于BRS降低者，心律失常发生率分别为3%和16%.可做全因死亡预测但对猝死预测无助11Holter心梗后室早、非持续室速：LVEF正常者价值不大LVEF≤35%，不明确LVEF35-40%有预测价值预测猝死高危的线索11其他ECHO,MRI,ECT,CT，CAG,OCT,IVUS基因检测预测猝死高危的努力在持续进行中普遍认为心功能不全、结构性心脏病、心肌病尤其缺血性心肌病、原发的心电疾病引起的致命性心律失常以及猝死复苏后是猝死高危者的特征。然而美国霍普金斯大学医院研究人员回顾分析714例猝死者(年发生率54人/100,000),121(17%)评价了心功能，LVEF小于35%36例(30%),重度下降27例(22%),正常58例(48%).LVEF年龄较小、女性较多、冠心病较少。提示应寻找更佳方法筛查猝死高危者。晕厥与猝死间有密切关联，部分晕厥者以猝死为其最终不良结局，从晕厥入手进行研究可能不失为有效方法。晕厥与猝死（一）冠心病左室功能不全晕厥者为猝死高危，首先评估缺血情况并行血运重建。仍需行EPTest,因产生心律失常的基质可能并不因前者而缓解。晕厥与猝死（二）缺血性或扩张型心肌病心衰有晕厥者，若有ICD指征者应当植入ICD。不必等待晕厥机制的评价结果。前瞻性研究(AVID)trial显示患者会从ICD中明显获益。晕厥与猝死（三）肥厚性心肌病伴不明原因晕厥为猝死高危，特别是近期（6个月内）有晕厥者。但40岁以上、远期晕厥（5年前）有VVS历史者则为猝死低危。除自限性室速，SVT、严重流出道梗阻、运动中血压下降心动过缓也可能是晕厥的原因。因此，猝死家族史、频发非持续室速、运动诱发低血压、严重梗阻有助检出猝死高危者。晕厥与猝死（四）•晕厥中1/3可能诊断为(ARVC)，年龄较轻、严重右心功能不全、（有时左室亦受累）多形室速、晚电位和epsilon波及猝死家族史有助诊断。ICD植入后治疗率约为15%/年。晕厥与猝死（五）离子通道病常有晕厥，但该组人群晕厥机制具有异质性。某些为致命性心律失常，而某些则为良性原因如神经反射。因此心脏停搏的历史较寻找晕厥机制更有诊断价值。长QT综合征，尤LQTS2和LQTS3者,女性、18岁前发生心脏事件提示预后不良。Brugada综合征有自发type1ECG改变较type2或药物诱发的心电图改变预后差。ICD应用存在争议，多主张用于已发生过猝死者。一项多中心研究，220例中18例（8%）有猝死历史，88例（40%）有晕厥，ICD治疗率在38±27月随访中分别为22%和18%。晕厥与猝死（六）晕厥与猝死（七）猝死的药物预防Ameta-analysisfrom13trialsof6