膝关节骨性关节炎

膝关节骨关节炎与人工全膝关节置换术李永奖骨关节炎（OA）危害严重WHO统计，目前全球人口10%的医疗问题源于OA骨关节炎是中老年人群中最常见的关节疾病60岁患病率高达50%75岁患病率高达80%致残率高达53%OA已成为老年人致残头号杀手！中国越来越重视OA的诊治2001.4.10北京成立“卫生部关节炎防治教育计划”基金专家起草《骨关节炎诊治指南（草案）》为关节炎诊治提供了规范化指导2001.10.12卫生部举办了“世界关节炎日”宣传活动2002.10.10中国政府签署加入“骨与关节十年”一、骨关节炎（OA）骨关节炎由多种因素（生物力学，生物化学与基因），相互作用引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而致的关节疾病病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力中老年多发，女性多于男性二、骨关节炎分类与病因原发性骨关节炎多发生于中老年病因不明与遗传和体质及环境因素有一定关系继发性骨关节炎多发生于中青年多继发于创伤炎症关节不稳定慢性反复的积累性劳损或先天疾病骨关节炎（OA）病因原发性OA：病因不明易患因素：年龄＞55岁多发性别♀＞♂肥胖遗传基因（Heberden结节）性激素环境……继发性OA-先天性发育异常-关节内骨折，半月板破裂-肢体力线异常（先天、后天）-感染性关节炎后继发-骨坏死后继发三、症状和体征关节疼痛及压痛初期轻/中度间断性隐痛晚期出现持续性疼痛或夜间痛关节局部有压痛伴关节肿胀时尤为明显关节僵硬晨僵活动后缓解气压低或湿度大时加重常几至十几分钟30min关节肿大手部关节可出现Heberden结节和Bouchard结节部分膝关节也会造成关节肿大骨摩擦音（感）多见于膝关节关节无力、活动障碍行走时软腿或关节绞锁不能完全伸直或活动障碍五、X线检查非对称性关节间隙变窄软骨下骨硬化和（或）囊性变关节边缘增生和骨赘形成或伴不同程度的关节积液部分关节内可见游离体或关节变形四、实验室检查血常规蛋白电泳免疫复合物血清补体等一般在正常范围伴有滑膜炎C反应蛋白(CRP)和血细胞沉降率(ESR)可轻度升高继发性OA患者原发病的实验室检查出现异常影像诊断关节间隙不对称关节间隙狭窄膝关节OA诊断标准1．近1个月内反复膝关节疼痛2．X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成3．关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC2000个/ml4．中老年患者（≥40岁）5．晨僵≤30min6．活动时有骨摩擦音（感）符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条诊断膝关节OA掌握和应用七、治疗减轻或消除疼痛矫正畸形改善或恢复关节功能改善生活质量治疗原则非药物与药物结合必要时手术治疗治疗应个体化结合病人自身情况选择合适治疗方案如年龄性别体重危险因素病变部位及程度非药物治疗非药物治疗是药物治疗手术治疗的基础初次就诊症状不重首选非药物治疗目的：减轻疼痛改善功能使患者认识疾病的性质和预后非药物治疗强调：患者教育物理治疗活动辅助方法改变负重力线非药物治疗——患者教育自我行为疗法减肥有氧锻炼关节功能训练物理治疗——自我行为疗法减少不合理的运动如爬楼梯爬山适量活动避免不良姿势避免长时间跑、跳、蹲有氧锻炼减肥骑自行车游泳散步……——关节和肌力训练关节功能训练关节在非负重位下屈伸活动保持关节最大活动度肌力训练髋：应注意外展肌群的训练——物理治疗增加局部血液循环减轻炎症反应热疗水疗超声波针灸按摩牵引经皮神经电刺激（TENS）……——行走支持减少受累关节负重手杖拐杖助行器药物治疗局部药物治疗全身药物治疗－对乙酰氨基酚－非甾体抗炎药（NSAIDs）－其他止痛剂关节腔注射改善病情类药物及软骨保护剂药物治疗局部药物治疗有效缓解关节轻中度疼痛中重度疼痛局部药物与口服NSAIDs联合使用不良反应轻微（NSAIDs乳胶剂、膏剂、贴剂非NSAIDs擦剂）适用于手和膝关节OA采用口服药前建议首先选择局部药物治疗全身药物治疗用药前风险评估关注潜在内科疾病风险根据患者个体情况剂量个体化尽量使用最低有效剂量避免过量用药及同类药物重复或叠加使用用药3个月根据病情检查血大便常规大便潜血及肝肾功能全身镇痛药物用药方法首选非甾体抗炎药（NSAIDs）胃肠道不良反应的危险性较高者可选用̶非选择性NSAIDs+H2受体拮抗剂/质子泵抑制剂/̶米索前列醇等胃黏膜保护剂̶选择性COX-2抑制剂（如西乐葆）NSAIDs治疗上消化道危险因素的评估（有以下情况患者高危）1．高龄（年龄＞65岁）2．长期应用3．口服糖皮质激素4．上消化道溃疡、出血病史5．使用抗凝药6．酗酒史NSAIDs治疗心脑肾危险因素的评估（有以下情况患者高危）1．高龄（年龄＞65岁）2．脑血管病史（有过中风史或目前有一过性脑缺血发作）3．心血管病史4．肾脏病史5．同时使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂其他镇痛药物NSAIDs无效或不耐受曲马多阿片类镇痛剂对乙酰氨基酚复方制剂关节腔注射透明质酸钠口服药物疗效不显著可联合关节腔注射透明质酸钠类黏弹性补充剂糖皮质激素对NSAIDs药物治疗4~6周无效的严重OA或不能耐受NSAIDs药物治疗持续疼痛炎症明显者可行关节腔内注射糖皮质激素若长期使用可加剧关节软骨损害加重症状不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素更反对多次反复使用，一般每年最多不超过3～4次改善病情药物及软骨保护剂一定程度上可延缓病程改善患者症状双醋瑞因具有结构调节作用氨基葡萄糖鳄梨大豆未皂化物（avocadosoybeanunsaponifiables,ASU）多西环素等外科手术治疗对骨关节炎症状严重者，非手术治疗无效，进行性疼痛、活动受限，经检查后，可采取下列手术治疗。外科手术治疗治疗目的进一步协助诊断减轻或消除疼痛防止或矫正畸形防止关节破坏进一步加重改善关节功能综合治疗的一部分治疗方法游离体摘除术关节清理术截骨术关节融合术关节成形术（人工关节置换术）外科手术治疗关节镜下清理术和游离体摘除术。适用于症状时间短，关节力线排列正常，中度症状的骨关节炎。外科手术治疗截骨术：改善关节力线平衡，适用于相对年轻或肥胖者，伴有膝内、外翻畸形而相应对侧关节间隙的病变不严重的膝骨关节炎。外科手术治疗-全膝关节置换术适用于持续中重度疼痛，活动受限，X线证实关节受损明显者，原发性骨关节炎年龄相对较大的患者。全膝关节置换术目的缓解膝关节疼痛纠正膝关节畸形改善膝关节功能10年优良率已达90％以上。手术技术要求高，和人工全髋关节置换术不同，前者可允许5～10°甚至20°的误差，而后者只要5°的误差就能明显影响手术效果。10°误差可能产生毁灭性后果。适应症膝关节骨性关节炎膝关节类风湿性关节炎膝关节创伤后关节炎禁忌症膝关节感染（绝对禁忌症）神经病性关节（相对禁忌症）周围软组织覆盖不满意明显的韧带功能不全或伸肌腱装置功能不全。技术要点一-力线决定因素股骨远端截骨平台截骨股骨远端截骨髓内定位工具髓外定位工具计算机导航工具股骨远端截骨术前计划-全长片的拍摄（瞎子摸象）小心外弓小心髓腔狭窄/畸形小心髋部异常股骨远端截骨的正确定位股骨髓内导引杆的入口位置要正确，使钻孔正好位于后交叉韧带起点之前7～10㎜股骨髁间沟中线上。按照等量切骨的原则，股骨远端的截骨为8～9mm（严重的屈膝挛缩可增加额外的量）。切割线与股骨解剖轴线呈83°～85°夹角，即截骨线外翻5°～7°。（建议拍下肢全长片个体化测量）。胫骨平台截骨踝关节中心：距骨关节面中心（非内外踝中心）内外踝中心内移6-8mm胫前肌腱第二跖骨头避免内翻截骨1.胫骨髓外定位器的远端必须紧贴胫骨前肌腱的内侧缘，使胫骨平台截骨面与胫骨干呈90°并呈３°～５°后倾，避免内翻和前倾位截骨。2.胫骨截骨量为正常关节面下10～12mm。技术要点二---关节线胫骨平台截骨过分保守（关节线上移）--造成股骨远端与后髁多截。提高关节线--低位髌骨--髌骨撞击。平台要截够10mm。技术要点三--假体位置旋转定位（股骨及平台）内外外放置影响髌骨轨迹/屈曲间隙,PE磨损等胫骨旋转定位ROM。胫骨结节中内1/3。Akagi轴股骨旋转定位四个标志胫骨平台上髁间轴：金标准但术中难以定位后髁连线：人种/个体差异太大Whiteside线：受主观影响大；滑车发育等股骨旋转定位gapresection（间隙截骨技术）简洁，无需软组织平衡对平台截骨要求高在严重的外/内翻畸形中价值大。改善髌骨轨迹股骨和胫骨假体外旋/偏外安置髌骨假体内置股骨和胫骨假体偏外放置的理由改善髌骨轨迹平台内侧overhang症状明显，外侧容忍度高技术要点四--间隙平衡胫骨和股骨截骨后,伸膝位与屈膝位间隙相等并呈矩形。以依赖器械的截骨相比，软组织平衡更多依靠医生的经验和手感，更为主观，更难掌控。做好软组织平衡需要明白两点内翻,外翻,屈曲挛缩畸形各自的软组织平衡特点和陷阱软组织平衡的重点在于伸直间隙。膝关节畸形多为伸直位畸形，屈曲位畸形几近消失，无需纠正。屈曲位的畸形并不影响负重力线，可采用间隙截骨技术（gapbalance）以平台为参照通过改变股骨假体旋转达到软组织平衡，无需软组织松解。内翻畸形软组织平衡特点和陷阱小心可复性内翻畸形MCL浅层和鹅足一般不要松解清除骨赘--关节囊和MCL深层--半膜肌和后内侧关节囊morerelease，moreloosen外翻畸形软组织平衡特点和陷阱腘肌腱和LCL松解要及其小心主要是伸直屈曲畸形的松解（骨赘--ITband--外/后侧关节囊--弓状韧带）撑开器pie-crust拉花方法Fingerfeelandaccuraterelease软组织松解屈曲挛缩畸形的处理顺序后方软组织松解--截骨后方软组织松解--直至膝关节可完全伸直/过伸。查看松解后的伸直和屈曲间隙截骨--屈曲间隙过松--放大一号股骨假体，减少后髁截骨，缩窄屈曲间隙。HowtoachieveaGoodTKA?膝关节外科医生技术素质人文素质团队素质Thankyou!