康复评定学课件：发育障碍的评定-(2)

发育障碍的评定（2）智力落后的定义智力是指人们的认识活动方面的能力，包括注意力、观察力、记忆力、思维力、想象力、创造力等。智力落后也称弱智、智力低下、智能不足、精神发育迟滞、大脑发育不全等。美国关于智力落后定义一般智力功能明显低于平均水平，同时存在适应行为方面的缺陷，这种缺陷明显地发生在发育时期。(AmericanAssociationofMentalDeficiency，AAMD,1973)。确定智力落后的3个因素①智力功能低下：低于同龄人的97%－98%，在斯坦福-比奈智力测验中，智商在68以下，在韦克斯勒儿童智力测验中，智商在70以下；②适应社会行为差：社会责任能力和独立性(生活自理技能、在学校学习基本的学科知识和参加某些社会性群体活动等)都和自己的年龄以及生活在其中的社会的文化教养的要求不相适应；③缺陷发生在发育时期：发生在18岁以前.中国关于智力落后定义（1987）智力残疾(即智力落后或弱智)是指人的智力明显低于一般人的水平，并显示出适应行为的障碍。智力残疾包括：(1)在智力发育期间(18岁之前)，由于各种有害因素导致精神发育不全或智力迟滞；(2)智力发育成熟以后，由于各种有害因素导致的智力损害或老年期的智力明显衰退。发病率WHO(1977):在0－15岁儿童中,重度智力落后约为4/1000；轻度智力落后约为30/1000。英国、日本、挪威、丹麦、瑞典、波兰等国家的调查资料：智力落后的患病率约在1.6‰－23.04‰之间。中国（1973）：约为3.4‰－7.8‰。此症是我国儿童残疾中患病率最高的疾患，应引起高度的重视。我国卫生部（1988）调查结果全国出生缺陷儿总患病率：13.07‰智力落后患病率：0－14岁儿童仍有1.07%，其中城市为0.75%，农村为1.46%；男性为1.13%，女性为1.01%。在一些少数民族地区和缺碘地区智力落后患病率竟高达3%以上。智力落后儿童的教育康复评定Ⅰ、吞咽或咀嚼困难Ⅴ、过于安静、无欲状态Ⅱ、喷射状呕吐Ⅵ、严重视听缺陷Ⅲ、特殊面容、体态Ⅶ、运动发育迟缓1、伸舌痴呆(先天愚型)Ⅷ、言语发育迟缓2、剪刀腿(痉挛性脑瘫)Ⅸ、感情简单、易变3、颅畸形(脑积水、脑发育不全)Ⅹ、尿嗅味异常4、毛发谈(苯丙酮尿症)等Ⅺ、在生活中由医务人员提供的信息Ⅳ、对环境和人、物淡漠Ⅴ、过于安静、无欲状态生活中发现的可疑的智力落后表现智力筛查测验智力筛查常用于保健普查。它只给出被测对象的智力是“正常”、“可疑”、“异常”的说明，不给出确切的智商值，也不给出诊断。目前国际上已有许多著名的筛查量表，但最常用和著名的是美国Frankenburg和Dodds的“丹佛发展筛选测验”(Denverdevelopmentalscreeningtest，“DDST”)，它适用的年龄范围是6岁或6岁以下儿童的智力普查。智力诊断测验凡被筛查测验评为智力“可疑”和“异常”的儿童，应再接受诊断测验(当然也可以直接接受诊断测验)。对儿童进行诊断性测验是为了对儿童的智力水平作出比较精确的评定，要给出智商(intelligentquotient，IQ)或发育商(developmentalquotient，DQ)。常用智力诊断测验种类斯坦福-比奈智力量表(Stanford-Binetintelligencescale)；韦氏儿童智力量表及其修订版(Wechslerintelligencescaleforchildren，WISC或WISC-R)，适用年龄为6－16岁；韦氏学龄前期和学龄初期儿童智力量表(Wechslerpreschoolandprimaryscaleofintelligence，WPPSI)适用年龄为4-6岁；格赛尔(Gesell)发育量表(Cesell'sdevelopmentalschedule)，适用年龄为3岁以下。3岁以下儿童的智力诊断测验主要采用格赛尔的发育量表。不过，格赛尔不认为他的量表是测量“智力”的量表，而是测查“发育”的量表，因为智力和思维是紧密联系的，两三岁以前儿童还谈不上有思维，所以也谈不上有智力。格赛尔认为婴幼儿的行为有两大类，一类是身体发育(physicaldevelopment)，如俯卧、坐、站、走、抓物、捏物等；另一类是智能发育(mentaldevelopment)，如微笑、视、听、简单的对事物的分析－综合能力等。其智力量表是基于这两方面的成熟、变化而判定的。测查用的量表有8张，是以8个关键年龄为主测年龄而编成的。所谓关键年龄(keyage)是指发展变化特别快、特别明显的年龄。格赛尔确定的8个关键年龄是：4星期、16星期、28星期、40星期、52星期、18个月、24个月和36个月。发育量表五大行为领域大运动；精细动作；适应性行为；语言；个人－社会行为。5个行为领域就有5个“发育商”，总的“发育商”，可将5个“发育商”加起来被5除即得。格赛尔不主张这样做，因为如果这样做，就掩盖了每一个行为领域的特点。对智力落后儿童来说尤其是如此，他们中间有许多儿童运动基本正常，而语言非常落后，如按总的发育商来评，可能比他们真正的智力水平要高。格赛尔认为，判断一个儿童的智力发展水平，在一般情况下以适应性行为领域的测查结果为主。也就是说适应性行为领域的发育商可以代表该儿童的发育商。婴幼儿时期的“发育商”和儿童时期的“智商”的含义一样，是“发育年龄”(developmentalage，DA)和“生理年龄”(chronologicalage，CA)的比值。发育商的计算公式为:发育商=发育年龄（DA）生理年龄（CA）×100格赛尔的测验方法1、确定测查年龄：以生理年龄为测查年龄。如受测儿童的年龄为表所没有，则选取与该儿童年龄最接近的一张，比如19个月的儿童，可先用18个月这一张量表的项目开始测查。2、记录符号：本量表有4种符号：“+”―通过；“－”―未通过；“＋＋”、“＋＋＋”一超过要求；“？”一末作出反应。5个行为领域分别计算发育商。3、评价方法和评价标准:（1）计算发育年龄：发育年龄=各月龄被该月龄通过的项目数来乘之和各月龄通过的项目总数（2）计算发育商：发育商=发育年龄（DA）生理年龄（CA）×1004、操作方法：第一步：计算受测儿童测查时的年龄(月龄)；第二步：找出与该儿童年龄相当的一张量表；第三步：按个人－社会、精细动作、适应性、语言、大运动的顺序，对儿童进行测验，用前面所讲的符号记录受测儿童测查的结果。符号记在项目左侧竖栏内。举例1997年5月10日家长抱来一个1993年1月9日出生的女孩，要求做智力测验。该儿童接受过丹佛发展筛选测验的检查，被认为是智力可疑落后者。第一步计算年龄：测查日期：97年5月10日出生日期：93年1月9日测查年龄：4岁4月1天第二步选择适合的量表：18个月至36个月的量表(因为她是智力可疑落后者，故将测定年龄推前1.5一3岁，即18一36个月，52－36＝16；52－18＝34，但表8-2-6中没有16和34个月的，故选相近的18至36个月的表)。第三步进行测验。第四步计算发育年龄。以适应性行为领域的测查结果为例18个月的项目：全通过，即8+。21个月的项目：2个通过、1个末通过，即2+，1-。24个月的项目：5个通过、3个末通过，即5+，3-。30个月的项目：3个通过、8个末通过，即3+，8-。36个月的项目：1个通过、10个末通过，即1+，10-。18×8+21×2+24×5+30×3+36×1发育年龄（CA）=8+2+5+3+1=432/19=22.7(月龄)第五步计算发育商[生理年龄(CA)=52个月]发育商=22.7个月/52个月×100＝43.0第六步评价（格赛尔所用的评价标准）发育商为：52－67(轻度智力落后)；发育商为：36－51(中度智力落后)；发育商为：20－35(重度智力落后)；发育商为：20以下(极重度智力落后)。该小儿发育商为43，可评定为中度智力落后。4－6岁儿童的智力诊断测验主要采用韦氏学龄前儿童及初学儿童智力量表（WPPSI）。1、常识：主要测试小儿在日常生活中对其接触的事物的认知能力。测题都为常见的事物，如“什么东西生活在水里”、“一个星期有几天”。共23题。2、词汇：要求小儿说出词语的意义，如“什么是有礼貌”、“什么是讨厌”等。共22题。3、算术：评价4－6.5岁小儿对某些基础定量概念，如“我把苹果对切开，现在我有几块苹果”、“体育2本书，老师又给你3本书，你一共有几本书”等等。答题有时间限制。共20题。4、类同：在日常观察中，4岁小儿已有能力自发地认识和挑选某些经常在一起的物件。类同测试要求小儿用语言概括出事物的共同点，如“大衣和绒线衫有什么相同处”、“钢琴和手风琴往什么方面是相像的”等等。共16题。5、理解：要求小儿对日常生活中事物作出合理解释，如“我们为什么要有钟”、“为什么房屋要有窗”。共15题。6、背诵语句：把按量表组成的语句，以每秒钟2字音的速度读给小儿听，然后要求照样重复说出，检查小儿的背诵能力。共10题。7、动物房：测验小儿的学习能力、记忆和注意力。要求被试者在一定时间内把符号和图像联系起来，这对小儿学习简单操作能力性质上可获得些评价，有时经动物房复试可能鉴别出学习迟钝和学习快速间的差异。8、图画补缺：要求小儿指出不完全图画的缺少部分，图画为小儿日常接触的事物。共23题。9、迷津：测验小儿空间概念认识能力。横式迷津3题，方形迷津7题。每题都有时限规定。10、几何图形：要求小儿按样图画出几何图形，共10题。本项测验测得能力的关键，主要有赖于感觉和视觉－动作的组成。11、木块图案：要求小儿用扁平方木(两面涂有红、白或半红、半白颜色)，按呈现给他的图案样本拼凑起来。这项设计有些像拣选测验和知觉－动作测验。小儿必须认得颜色又懂得几何图形，然后才会把木块拼凑成一个模型。每题都有时间限制。共10题。6－16岁儿童的智力诊断测验可用韦氏儿童智力修订量表（WISC-R），WISC-R有8个分测验性质与WPPSI类似，但具体内容较复杂。韦氏成人智力测验结构表分测验名称目的言语测验1、知识测验2、领悟测验3、算术测验4、相似性测验5、数字广度测验6、词汇测验常识广度，长时记忆社会适应度，判断能力数的概念，注意力等抽象和概括能力瞬时记忆，注意力词汇的理解和表达力操作测验7、数字符号测验8、图画填充测验9、木块图案测验10、图片排列测验11、图形拼凑测验学习的联想能力视觉的记忆，认知能力空间关系，视觉结构分析逻辑联想，思维的灵活性部分与整体的关系的能力发育障碍个案分析江钟立南京医科大学一般项目姓名韦礼云性别女年龄18教育程度未受基础教育病情简介主诉：言语不清12年就诊。现病史：患者自说话以来口齿不清，饮水时常发生呛咳，且运动功能较差，影响日常生活，MRI显示胼胝体发育不良。患者出生时头胎足月难产，降生后无呼吸，经抢救后恢复，伴有高热惊厥，在当地医院诊断为由于宫内缺氧引起的“脑水肿”，“新生儿肺炎”，治疗后出院。后由于喝奶时频发呛咳，多次因“肺炎”入院治疗。发育史：2岁可独坐，5岁时可独走，4岁能说简单词语，但口齿不清。父母非近亲婚配，无家族病史。查体：言语不清，舌系带稍短，吞咽反射迟钝。身高148cm，脊柱四肢无畸形。步态正常，但长距离步行不能耐受。单腿站立，左侧5秒，右侧8秒，闭眼后均小于5秒。肌力、肌张力、关节活动度均正常，腱反射正常，未引出病理征，共济运动尚可，深浅感觉无异常。ADL:100分。一简易精神状态评估MMSE：22/30（分）失分：时间定向4/5（分）计算力0/5（分）回忆能力2/3（分）阅读能力0/1（分）二额叶功能评定量表（FAB）1类比性理解（概念化能力）0/32言语流畅度（思维的拓展性）0/33运动系列（运动程序）3/34干扰测验（对干扰刺激的敏感度，two-onetapping测验）3/35Go/No-Go测验（抑制控制）3/36抓握行为（受环境的影响度）3/3总分12/18