眩晕的诊断思路

眩晕的诊断思路眩晕（Vertigo）空间运动的幻觉:旋转运动（最常见）水平运动垂直运动主观性眩晕:病人感觉到自身旋转客观性眩晕:自身感觉不动，但周围物体在动前庭系统本体感觉视觉平衡三联前庭–迷路,前庭核本体觉:上颈部肌肉和关节视觉–CNIII,IV,VI参与平衡的解剖和生理眩晕机理前庭器病变向中枢传递病理性信号与视觉、本体觉传入的信息矛盾与贮存于大脑的平衡模式迥异，破坏了原有“平衡三联”大脑感到自身空间定位觉有误而产生眩晕只有当不同感官的信号汇集时没有自相矛盾时方能保持平衡眩晕的发病率统计人群中眩晕的患病率为5%占耳鼻咽喉科门诊的5%占老年门诊81~91%生活在家中的老人50~60%有眩晕症绝大多数人一生中均经历此症目前诊疗存在的问题虽十分重视，但不少问题未解决（有的病理欠详、疾病的命名和或诊断标准不统一、病因及机制仍处推理阶段）。涉及面广，但各科现多独立研究，需加强协作。诊断手段仍不能满足临床需要（无、定性、定量、方法繁琐、结论难评价，标准待统一）。病情复杂，主次不明，疗效不佳。头昏常表现为持续的昏昏沉沉、不清晰感。多伴有头重、头闷和其他神经症或慢性躯体性疾病症状。劳累时加重。多由神经衰弱或慢性躯体性疾病等所致。常以间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不稳感为主诉，多于行立、起坐中加重。常见头晕：眼性头晕深感觉性头晕小脑性头晕耳石性头晕神经症性头晕心理性头晕头晕需与眩晕区分的几个概念晕厥:头晕、胸闷、黑朦之后出现短暂意识不清；一过性脑缺血。均不是真性眩晕眩晕病人的病史询问头晕的详细描述鉴别眩晕和非眩晕确定发作、时间，以及是否复发伴随的神经系统表现和全身表现有无听力丧失目前用药鉴别周围性还是中枢性病史采集需注意的问题1.眩晕、头晕2.初发、复发3.间歇性、持续性眩晕4.位置性、变位性眩晕5.有无伴振动幻视6.眩晕与听功能关系7.眩晕与头痛8.眩晕、前-后运动、姿势不稳眩晕的定位诊断力求客观，一般应先用一个病灶解释全部临床症状和体征，但需注意多发病灶。据病史、查体和眩晕的类别，常可定位。影像学有助于血管性、肿瘤性和外伤性眩晕等病变的定位。若有疑虑，可通过半规管和耳石的功能检查为定位诊断提供佐证。中枢性与周围性眩晕中枢性眩晕周围性眩晕眩晕的程度轻严重耳鸣少见经常伴随颅神经损害通常无视觉固定不抑制眼震抑制眼球震颤水平旋转眼震少见常见潜伏期无3-40秒疲劳无是重复恒定可变中枢性眩晕脑干病变基底动脉偏头痛“椎基动脉供血不足(VBI)”脑卒中：小脑、脑干MS小脑病变转移瘤脑膜瘤周围前庭性疾患BPPV迷路炎Meniere病听神经瘤运动病颈源性淋巴周围瘘前庭神经元炎半规管感染半规管进水梅尼埃病良性阵发性位置性眩晕前庭神经炎迷路炎突发性聋伴眩晕前庭药物中毒听神经瘤双侧前庭病外淋巴漏上半规管裂综合征Hunt综合征耳源性眩晕常见疾病大前庭水管综合征眩晕的时程眩晕持续1天或1天以上前庭神经炎迷路、脑干和小脑梗死眩晕持续数小时或数分钟Menierer综合征VBI/TIA眩晕持续数秒良性发作性位置性眩晕眩晕的分类、命名复杂、未统一按真假分为真性、假性眩晕按发病部位：耳源性、血管性、中枢性、颈性、视性、心血管性、癔症性或精神性前庭性和非前庭性颅内病变性、非颅内病变性眩晕的诊断思路：按发作性与位置性分类发作性、位置性：BPPV颈源性“椎基动脉供血不足(VBI)”Meniere病偏头痛前庭神经元炎或淋巴瘘脑卒中(脑梗死、出血)迷路炎听神经瘤•发作性、非位置性•非发作性、非位置性按眩晕的发作与位置性分类发作性、位置性：发作性、非位置性非发作性、非位置性BPPV颈源性“椎基动脉供血不足(VBI)”Meniere病偏头痛前庭神经元炎或淋巴瘘脑卒中迷路炎听神经瘤一、良性位置性眩晕(BPPV)20%短时–复发中重度与头位有关1-2个月逐渐缓解无听力丧失有潜伏期或数秒的延迟发作BPPV的诊断Dix-Hallpike试验诱发眩晕，伴有旋转和垂直眼震眼震开始之前有一个潜伏期（一般是1-2秒）发作性特点，10-20秒眩晕的疲劳性Sermont运动按眩晕的发作与位置性分类发作性、位置性：发作性、非位置性非发作性、非位置性BPPV颈源性“椎基动脉供血不足(VBI)”Meniere病偏头痛前庭神经元炎或淋巴瘘脑卒中迷路炎听神经瘤二、颈源性眩晕颈部外伤、肌肉痉挛历史只在颈部旋转时出现病人主诉不能平衡而不是旋转性眩晕上颈部本体觉的过度刺激可以伴有BPPV或Meniere病按眩晕的发作与位置性分类发作性、位置性：发作性、非位置性非发作性、非位置性BPPV颈源性“椎基动脉供血不足(VBI)”Meniere病偏头痛前庭神经元炎或淋巴瘘脑卒中迷路炎听神经瘤三、椎基底动脉供血不足(VBI)：眩晕，伴有神经症状：•复视•共济失调•猝倒发作•构音不良•瘫痪/物理/麻木•头痛•危险因素(高血压、糖尿病、冠心病)TimothyHain,M.D.From持续时间短暂，数以分钟计：颈内动脉系统TIA平均发作14分钟，椎基底动脉系统TIA平均发作8分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时4.恢复完全5.反复发作椎基底动脉供血不足的现状：垃圾筐头晕/眩晕/一过性意识丧失/晕厥颈椎骨质增生/颈椎病BPPV其它无法解释的眩晕发作性、位置性：后循环缺血发作性、非位置性非发作性、非位置性按眩晕的发作与位置性分类BPPV颈源性“椎基动脉供血不足(VBI)”Meniere病偏头痛前庭神经元炎或淋巴瘘脑卒中(缺血性）迷路炎听神经瘤一、后循环缺血的概念二、后循环缺血的病因三、后循环缺血的临床表现四、后循环缺血的诊断、治疗一、后循环缺血的概念后循环（posteriorcerebralcirculation）又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、海马、枕叶、部分颞叶及脊髓。后循环缺血（posteriorcirculationischemia，PCI）是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的20%。后循环又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓。椎动脉直径3-5mm,15%人群一支直径小于2mm.不对称常见,50%左侧为主,25%右侧为主,25%双侧对称后循环缺血的认识、定义和意义后循环缺血的几项重要认识：80年代后，随着临床研究的深入（如新英格兰医学中心的后循环缺血登记研究，NEMC-PCR）和研究技术的发展，对PCI的临床和病因有了几项重要认识：1.后循环缺血的主要病因类同于前循环缺血，主要是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见的情况。2.后循环缺血的最主要机制是栓塞。3.无论是临床表现或现有的影像学检查（CT，TCD，MRI，SPECT或PET）都无法可靠地界定“相对缺血状态”。4.虽然头晕和眩晕是后循环缺血的常见症状，但头晕和眩晕的最常见病因却并不是后循环缺血。后循环缺血的认识现状1990年,美国卒中分类中已将VBI等同于后循环TIA(TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStroke.ClassificationofcerebrovasculardiseaseIII.Stroke1990;21:637–676)国际疾病分类中也不再使用VBI2000年,Caplan建议统称后循环缺血(PCI)我国仍将之定义为非缺血又非正常的状态(1998的脑血管疾病分类和2004年脑血管疾病防治指南附录)后循环缺血的定义和意义PCI就是指后循环的TIA和脑梗死其同义词:椎基底动脉系统缺血、后循环的TIA与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。鉴于DWI发现约半数的后循环TIA有明确的梗死改变,TIA与脑梗死的界限越来越模糊，因此用PCI涵盖后循环的TIA与脑梗死，有利于临床操作一、后循环缺血的概念二、后循环缺血的病因三、后循环缺血的临床表现四、后循环缺血的诊断、治疗与预防PCI的主要病因和发病机制动脉粥样硬化是PCI最常见的血管病理表现，动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和颅内段。栓塞是PCI的最常见发病机制，约占40%，最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。穿支小动脉病变后循环缺血的危险因素与前循环缺血相似,分为：不可调节因素：年龄、性别、种族、遗传背景、家族史、个人史等。可调节因素：生活方式（饮食、吸烟、活动缺乏等）肥胖及多种血管性危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、卒中/TIA病史等颈椎骨质增生是不是后循环缺血的主要原因？传统经验医学的模式认为转头/颈使骨赘压迫椎动脉，导致后循环缺血，由于前庭神经核对缺血敏感，故而产生头晕/眩晕循证医学研究则证明与老化有关的颈椎骨质增生不是PCI的主要危险因素血流速度快=VBITCD头晕/眩晕X片/CT/MRI缺乏证据的理论假设骨质增生=颈椎病疑问老年人基本同时有动脉硬化和颈椎骨质增生颈椎骨质增生=老化≠颈椎病前庭神经核对缺血敏感,但没有任何临床和辅助检查(TCD,BAEP,CTA,MRA,SPECT,PET)能确定即非正常又非缺血的状态头晕病因主要是精神和系统情况眩晕主要是周围性(80%,3/4);VBI只是少见原因!颈椎病不是VBI的主要病因尸检结果不支持颈椎段是动脉硬化的主要部位大量血管造影的结果不支持骨赘易引起动脉侧向移位（2/203）许多报道VBI者有颈椎病，但更多的是有动脉硬化颈椎病可导致跌倒发作，但不一定是通过VBI而引起跌倒发作转颈后头晕/眩晕并非全是VBI导致PCI的常见临床症状包括：1.头晕、眩晕2.肢体或头面部的麻木3.肢体无力4.头痛、呕吐5.复视、视力丧失6.行走不稳或跌倒。常见临床体征包括：眼球运动障碍肢体瘫痪感觉异常步态或肢体共济失调构音或吞咽障碍跌倒发作偏盲声嘶Horner综合征等。出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是PCI的特征表现。一、后循环缺血的概念二、后循环缺血的病因三、后循环缺血的临床表现四、后循环缺血的诊断、治疗头晕病人的病史询问头晕的详细描述鉴别眩晕和非眩晕确定发作、时间，以及是否复发伴随的神经系统表现和全身表现有无听力丧失目前用药鉴别周围性还是中枢性可疑患者进行神经影像学检查，主要是MRI检查。DWI-MRI对急性病变最有诊断价值。头颅CT检诊断价值不大。积极开展各种血管检查，如DSA、CT血管造影（CTA）、MRI血管造影（MRA）和血管多普勒超声检查等心电图、心动超声和心律检测是发现心脏或主动脉栓塞来源的重要检查，特别是对于不明原因、非高血压性PCI者重要颈椎的有关影像学检查不是诊断PCI的首选或重要检查，主要用于鉴别诊断。眩晕(52-75%)视力障碍(31-36%)晕厥(18-25%)共济失调(11-26%)运动感觉异常(11-33%)眼肌麻痹(19%)头痛后循环缺血的治疗目前仍缺乏专门针对PCI的大样本随机对照研究结果，急性治疗基本等同于前循环缺血性卒中的治疗。卒中单元的组织化治疗模式起病3小时内的合适患者可开展静脉溶栓有条件者可行动脉动脉溶栓治疗，治疗时间窗可适当放宽。有关后循环缺血的几个重要认识1.PCI包括TIA（即经典的VBI）和脑梗死。2.PCI的主要病因与前循环缺血相同，3.头晕/眩晕是PCI的常见表现，多伴有其他表现，单纯的头晕/眩晕极少是PCI的表现。4.转颈或体位变化后的头晕/眩晕的主要病因不是PCI。颈椎病不是PCI的主要病因5.对PCI的诊断检查、治疗和预防应与前循环缺血一致按眩晕的发作与位置性分类发作性、位置性：发作性、非位置性非发作性、非位置性BPPV颈源性“椎基动脉供血不足(VBI)”Meniere病偏头痛前庭神经元炎或淋巴瘘脑卒中迷路炎听神经瘤四、Meniere病突发，反复发作，严重眩晕低频听力丧失低调耳鸣耳部涨满感眩晕持续数小时至数天听力丧失可以进展Meniere病的原因内淋巴的过度产生可能自身免疫头部外伤既往感染妊娠妇女易患Meniere病的治疗限盐饮食利尿药物颈部位置调整