第六节淋巴结结核【概述】

第六节淋巴结结核【概述】淋巴结结核（又称为结核性淋巴结炎）是由结核分枝杆菌所致的慢性淋巴结病变。全身淋巴结均可以发生，颈部淋巴结结核最常见（80%～90%），也可以发生在耳后、颌下、锁骨上、腋下、纵隔和腹腔等处的淋巴结。淋巴源性、血源性和直接蔓延是主要的传播途径。淋巴结结核感染初期多为单个淋巴结肿胀，以后蔓延至多个淋巴结，融合、坏死、液化，后期可破溃形成瘘管和溃疡。为常见的肺外结核病，儿童和青少年发病较高。【临床表现】⒈全身症状:可以无任何症状，较重者可以出现低热，盗汗、乏力、纳差等慢性结核中毒症状。⒉局部表现:体表及深部的淋巴结均可发生结核病。颈部淋巴结结核以单侧多见，右侧和双侧上部多见，也可见于锁骨上窝等处淋巴结，受累的多个淋巴结可粘连成串或相互融合成簇状。纵隔淋巴结结核少数急性起病，肿大淋巴结压迫毗邻组织会引起不同程度的压迫症状，表现为呼吸困难、吞咽困难，声音嘶哑等。腹腔淋巴结结核是腹部结核常见的表现，可单独出现，也可与肠道、腹膜、脾、胰腺等器官结核同时存在，常以并发症如肠道梗阻、肠道穿孔等为首发表现，易被误诊，可通过腹腔镜或剖腹探查确诊。3.分型按病程发展分为4型：（1）结节型：起病缓慢，一侧或双侧一个或数个淋巴结肿大，质较硬，活动好，微痛或压痛。随病情进展，淋巴结体积增大，活动度逐渐减弱，粘连成串，此状态可维持数月无明显变化。（2）浸润型：淋巴结肿大融合成团，与周围组织粘连，移动受限，伴有明显的淋巴结周围炎，自觉疼痛与压痛明显。中心部开始干酪坏死时，皮肤可有红肿。（3）脓肿型：肿大的淋巴结中心液化，形成脓肿时，局部有波动感，继发感染时有明显的红肿热痛。（4）溃疡型：脓肿自破或切开引流，可见稀薄的干酪样脓液，创口经久不愈，形成溃疡或瘘管。按病理改变分为干酪性结核、增值性结核、混合性结核和无反应性结核。【诊断要点】⒈有结核病史或结核病密切接触史，有淋巴结结核破溃疤痕史。⒉有结核病中毒症状，肺部、胸膜或其也部位有结核病变。⒊慢性感染过程，局部淋巴结粘连成串，质地可较硬，红肿有波动，或瘘管破溃长期不愈合者。⒋各种检查（1）结核菌素试验新近阳转或呈强阳性。（2）血清学结核抗体检测阳性，血红细胞沉降率增快。（3）IGRAs可作为淋巴结结核的一种辅助诊断方法。（4）X线和CT检查：发现肺部、胸膜或其也部位有结核病变有助于诊断。CT扫描可见纵隔气管旁、气管分叉上下部、肺门部等处淋巴结肿大，中央密度较低，边缘环形强化。发现沿肠系膜走行分布的钙化灶支持腹腔淋巴结结核。（5）B超检查：多发、增大的淋巴结聚集成团，轮廓清楚，呈多个圆形或椭圆形低回声，干酪脓肿时轮廓不清，出现不均匀的低回声区。液化早期见云雾状回声，逐渐出现囊性液化区，后厚壁回声增强，彩超见淋巴门结构失常。周边有环状、点状强回声光斑考虑有钙化。（6）细菌学检查：对肿大淋巴结行穿刺活检，内容物做抗酸染色可以发现抗酸杆菌，阳性率30%左右；做结核分枝杆菌培养，阳性率为23%～25%。（7）病理检查：取样方法为针吸、支气管镜刷捡、经支气管针吸活检术、纵隔镜活检或切除病变组织，病理检查符合结核病理改变：干酪样坏死、上皮样细胞、淋巴细胞、朗格汉斯巨细胞。（8）淋巴结穿刺液或脓液行XpertMTB/RIF检查为淋巴结结核一种新的重要诊断手段，具有敏感性高、特异性强和快速等优点，值得推广应用。⒌诊断性抗结核治疗，进行动态观察，有助于诊断。【鉴别诊断】（1）慢性淋巴结炎：常有头面部慢性炎症病史，病变淋巴结体积小，个数少，抗炎治疗有效；（2）非结核分枝杆菌性淋巴结病变：以鸟-胞内复合菌和瘰疠分枝杆菌最常见，多见于6岁以下儿童，常无结核中毒症状，病变淋巴结以颈部淋巴结肿大为最常见，多位于一侧颌下腺附近，体积迅速增大，早期化脓，活检可发现NTM，并显示相应的组织病理学特征；（3）传染性单核细胞增多症：青少年发病多见，颈部淋巴结肿大，尤其是左颈部淋巴结肿大，不粘连不化脓，血象可见异常淋巴细胞，嗜异性凝集试验80%以上阳性；（4）恶性淋巴瘤：浅表性淋巴结无痛性、进行性肿大，发展快，全身淋巴结都可累及，以颈部淋巴结为多见，常有发热、肝脾肿大等，淋巴结活检有诊断价值；还应与转移癌、结节病等病鉴别。【治疗原则及方案】⒈抗结核化疗抗结核药物应用的原则和方案见第三章“结核病的化学治疗”。浅表淋巴结结核根据病情疗程不短于9个月，深部淋巴结结核（胸腔内、腹腔内）疗程应适当延长。⒉局部治疗对结节型和浸润型淋巴结结核可在病变淋巴结周围，用异烟肼或链霉素行病灶环形封闭，每周1～3次，4周为一个疗程。⒊手术治疗：术前、术后充分抗结核治疗仍然是减少术后并发症和彻底治愈的关键。（1）单纯结节型经化疗后病变仍在进行性增大，可做病变淋巴结清除术。（2）脓肿型淋巴结结核，皮肤暗红或暗紫，触之软且有波动时可采用切开引流并病灶清除术，如形成局部久不愈合时应做窦道切除术。（3）对于脓肿型及溃疡型为达到彻底治疗减少复发，可采取淋巴结清扫术。（4）急重并发症的处理重度压迫出现呼吸困难、吞咽困难，脓肿破溃形成脓胸、肠瘘等时，需考虑积极外科手术治疗。要重视病灶的病理和细菌学检查，特别是手术切除病灶的结核分枝杆菌培养和药敏检查，同时要重视与非结核分枝杆菌病的鉴别。⒊中药治疗：可选用口服汤剂、丸剂，也可选用外敷中药制剂作为辅助治疗。