直肠癌的MRI诊断

直肠癌的MRI诊断byMaxLahaye,ReginaBeets-TanandRobinSmithuisRadiologyDepartementoftheMaastrichtUniversityHospitalandtheRijnlandHospitalinLeiderdorp,,theNetherlands简介直肠癌治疗的重要进展是全直肠系膜切除术(TME)，包括将肿瘤及其周围包含淋巴组织的直肠系膜完整切除。其他方法：化疗和放疗。在控制局部复发率和延长生存率都得到了改善。问题是直肠癌患者是否只为TME候选或术前化疗加TME。MRI——是直肠癌的局部分期的最准确的方法。内容全直肠系膜切除术直肠环周筋膜（CRM）肿瘤的位置低位、中位、高位直肠癌T分期和CRMT1和T2T3CRM-T3CRM+T4•淋巴结分期MR方案影像报告治疗病例历史和现状传统的直肠癌手术范围包括将直肠周围脂肪组织的切除——局部复发率高达40%。1982年，外科医生RichardJohnHeald开展了全直肠系膜切除术——局部复发率从40%下降到11%。MRI检查目的：——确定TME手术是否可行——判断肿瘤是否是晚期，对其先施行放、化疗治疗而后再施行TME。MRI检查目的全直肠系膜切除术全直肠系膜切除术(TME)已被证明是直肠癌根治的最佳外科手术方法。包括：——直肠——周围系膜脂肪、淋巴结——包膜，即直肠系膜筋膜目的：减少肿瘤残留在手术区的机会。冠状面图：直肠肿瘤通过直肠壁进入系膜脂肪和周围淋巴结。TME沿直肠系膜边缘切除达到施行肿瘤的根治。肛门边缘（蓝色箭头）。MRI影像表现MRI上肠系膜脂肪在T1WI和T2WI加权图像上都表现为高信号。直肠系膜脂肪边缘的筋膜则表现为线状的低信号（红色箭头）。TME上直肠系膜筋膜是切除的界面。从肿瘤或淋巴结到肠系膜筋膜的最短距离称为环周筋膜切缘(CRM)。这是局部复发最常见的部位。MR可以高度准确的评估CRM范围。当距筋膜1毫米内有肿瘤细胞是肯定切除边缘或CRM+。当距离筋膜的距离1毫米则是CRM-。MRI表现直肠周围的系膜脂肪及筋膜（红色箭头）。P:前列腺；V：精囊。直肠环周筋膜直肠环周筋膜•T2肿瘤限于肠壁；•T3肿瘤涉及环周筋膜或者是T3CRM-；•T3肿瘤涉及环周筋膜边缘或者是T3CRM+（红色箭头）；•T4肿瘤侵润精囊和前列腺；当筋膜1毫米内出现淋巴结时需要报告，尤其是大的，因为CRM可以将之包含在内（蓝色箭头）。MRI检查目的肿瘤的位置：是低位还是高位直肠癌；肿瘤的大小；肿瘤周围生长情况；T-分期：T1/T2,T3还是T4；直肠环周筋膜；肿瘤是否生长以及环周筋膜1mm内的淋巴结；N-分期：系膜内有无淋巴结或者是否超出直肠系膜。肿瘤的位置直肠是指从肛门到乙状结肠之间的部分。一般定义为肛门以上15厘米之内。超过15厘米以上被认为属于乙状结肠肿瘤。由于MR上无法识别肛门边缘，因此从肛门直肠角开始测量。肿瘤的位置直肠癌可以分为：——低位直肠癌：从远端边缘0-5厘米之间部分；——中位直肠癌：从肛门边缘5-10厘米之内；——高位直肠癌：从肛门边缘10-15厘米部分。肿瘤的位置低位直肠癌低位直肠癌局部复发率较高。直肠系膜远端的脂肪逐渐变细意味着低位直肠癌更容易侵入周围的结构，外科手术根治肿瘤将会更难（见图）。低位直肠癌T-分期和CRMMR不能区分肿瘤是局限于粘膜下层还是侵犯到肌层外，因此不能对T1和T2期肿瘤进行区分。大多数情况下，这类肿瘤被认为都属于TME手术范畴内，因此不需要作出区分。极少数T1病例会采取肿瘤局部切除治疗。直肠内超声检查可对这类浅表肿瘤做出准确的分期。T-分期和CRMT1和T2期：——T1和T2期肿瘤仅限于直肠壁，预后良好。——MR可以准确地识别：直肠壁表现为完整的黑色线条即肌层和周围的肿瘤。T-分期和CRM（T1和T2期）T-分期和CRMT3CRM-期：——T3期肿瘤生长浸润直肠壁全层并延续到直肠周围的脂肪组织。——这期肿瘤重要的是要确定是否涉及直肠环周筋膜。T-分期和CRM下图是一个浸润直肠系膜脂肪即T3期肿瘤（箭头）。肿瘤周围的切除边缘广泛，毗邻直肠系膜筋膜内没有淋巴结——归类为T3CRM-期。在荷兰和大多数欧洲国家，病人将进行短期术前放疗接着进行TME。T-分期和CRMT-分期和CRM直肠周围筋膜MRI检测直肠周围组织受侵的敏感性在82%以上。发生误诊原因是被观察到的直肠周围筋膜可以是肿瘤组织也可以是促纤维增生性反应的结果。为安全起见，避免低估，将涉及直肠周围筋膜的肿瘤均作为T3期。T-分期和CRMT-分期和CRM上图是两个MR表现类似的肿瘤。——A：肿瘤周围浸润。——B：肿瘤限于肠壁，即T2期肿瘤——直肠周围筋膜是促纤维增生性反应。T-分期和CRM治疗方法相同，没有必要对T2CRM-和T3CRM-肿瘤做出准确的区分。这两种肿瘤都采取术前进行5x5Gy低剂量放疗治疗后施行TME手术。T-分期和CRMT3CRM+：下图是一个直肠系膜脂肪前侧浸润的肿瘤（箭头）——T3CRM+。病人术前须进行较长时间的放疗和化疗，如果治疗成功的话接着进行TME。T-分期和CRM（T3CRM+）T4期：T4期是肿瘤侵犯到周围结构如骨盆壁、阴道、前列腺、膀胱或精囊的晚期肿瘤。病人需要一个长期化疗和大范围的手术。对邻近器官侵犯，影像显示敏感性：直肠超声为70%、CT为72%和MRI为74%。T-分期和CRMT-分期和CRMT4：直肠癌侵犯前列腺N分期是局部复发的重要危险因素。MR和其他影像检查相同，对淋巴结转移的敏感性和特异性都较低。当淋巴结短径5毫米或者有毛刺、边缘模糊、内部密度不均时——转移。N-分期在T1和T2期肿瘤中也存在相当大的淋巴结转移的风险（表）N-分期N-分期敏感性低并不仅是用大小作为标准可以解释的；在直肠癌中分别有9%的1-2毫米的淋巴结和17%的2-5mm淋巴结仍有较高的恶性转移。N-分期N-分期表中所标出的为大小是1-5毫米的转移淋巴结比例。为了不低估，所有的淋巴结均应被视为可能的恶性。N-分期下图是低位直肠癌伴有后侧脂肪间隙内多个淋巴结。N-分期N-分期这对病人的预后有着较大的影响，这是基于CRM+和N+期晚期肿瘤。该病人会因此需要接受更具侵袭性的新辅助放化疗治疗。N-分期更重要的是要寻找超出直肠系膜的淋巴结（箭头）。这些远处淋巴结的重要是因为他们可能是局部复发的原因。当MR发现它们时，放疗和外科手术计划就必须做出调整。下图是一例伴有远处淋巴结的TME术后复发病人（箭头）。N-分期N-分期TME术后局部直肠癌复发基于远处淋巴结。标准的TME手术不包括切除远处淋巴结。这意味着TME手术后并不是所有肿瘤细胞都将被都清除。远处恶性淋巴结的发现需要一个更广泛的手术方法来清除所有癌细胞，或增加该区域的放疗风险。否则，淋巴结复发迫在眉睫。N-分期下图横断位T2加权图像两个不同的直肠癌患者。N-分期N-分期准确判断淋巴结的重要性。左图描绘了一个小的直肠系膜外的淋巴结。右图有许多大的直肠系膜淋巴结，也有远处边界模糊的淋巴结（红色箭头）。尽管这两名患者的淋巴结在大小、边缘和内部密度的表现上有非常不同的特点，但它们都被证明是恶性。直肠癌在小淋巴结(5毫米)中发现隐匿性转移是有名的。N-分期FSET2和无需钆增强所需的唯一序列是T2快速加权自旋回波序列。MR钆对比增强并不能提高诊断的准确性，因此不包括在方案内。MR检查方案扫描序列包括矢状面、冠状面和横断面。首先进行矢状位定位扫描，在肿瘤层面设计与直肠壁垂直的横断位图像(蓝线)。冠状位图像定位垂直于横断位（黄色线）。头侧的视野（FOV)是L5，尾侧低于肛管边缘。MR检查方案MR检查方案MR检查方案避免部分容积效应；准确地评估肿瘤侵袭的深度；帮助外科医生根据MR图像判断肿瘤的水平位置。MR检查方案扫描角度横断位扫描线必须与肿瘤的轴线成直角，避免产生容积效应。MR检查方案横断面角度不正确会导致直肠周围筋膜将偏向前侧（红圈中）。经过适当的角度调整，CRM不再被涉及内（黄色圆圈）。MR检查方案无脂肪抑制和无肠道准备。——脂肪抑制无助于肿瘤的发现。——患者不需要做肠道或任何其他准备。——不建议使用直肠对比剂。MR检查方案MR检查方案无脂肪抑制和无肠道准备放射报告放射学的报告应包括肿瘤以下各个方面：·是低位、中位还是高位肿瘤；·肿瘤外科手术需要切除的长度；·环形/半环形：环形肿瘤可以导致直肠狭窄，通常更具侵袭性。放射报告•T分期：oT1/T2：肿瘤仅限于肠壁；oT3：直肠周围脂肪受侵；oT4：周围结构受侵。应注明是哪个结构受侵。•直肠环周筋膜的前、后和两侧毫米数据。放射报告N分期：直肠系膜内的淋巴结以及距切除边缘的距离，寻找直肠系膜以外的淋巴结。治疗TME是根治直肠癌的最佳治疗方法。多数患者在TME术前给予5x5Gy短期放射治疗。治疗预后较好的高位直肠T1N0和T2N0期肿瘤不给予术前放疗。术前短期放疗后紧接着施行TME手术不会使得病变降期，因此不适合晚期肿瘤。治疗T4肿瘤或涉及切除边缘的肿瘤和在切除边缘附近有可疑恶性淋巴结的肿瘤首次都必须接受大剂量放化疗。治疗仅限于直肠系膜筋膜肿瘤不需要做出广泛切除。对肿瘤经治疗后仅残留很小的肿瘤和不起作用的淋巴结（yN0）的情况下可以施行局部切除。对完全治愈的肿瘤和yN0期的患者可采取“等待和观望”避免外科手术（存在争议）。病例病例1病例1放射学报告：——在肛门直肠交界处0.5厘米以上背侧直肠壁有肿瘤。——肿瘤长度是3.5厘米。——肿瘤侵入直肠周围脂肪，尤其与右侧盆底肌肉关系密切。——在7点钟方向CRM是1毫米。——没有恶性直肠系膜淋巴结(5毫米)。病例1结论：——低位直肠癌T3N0肿瘤，涉及CRM、右侧盆底肌肉。病例2病例2病例2放射学报告：——在肛门直肠交界处6厘米以上直肠壁见环形肿瘤。——肿瘤长度是5.5厘米。——肿瘤侵入直肠周围脂肪和腹膜褶皱密切联系。——有几个小的直肠系膜淋巴结：没有可疑。病例2结论：——接近腹膜褶皱的中位T3N0肿瘤。病例3病例3放射学报告：——在肛门直肠交界处10厘米以上直肠壁见环形肿瘤。——肿瘤长度是7.0厘米。——肿瘤侵入直肠周围脂肪，涉及腹膜褶皱9-11点位置。——有大于8毫米淋巴结，非常可疑为恶性转移。在不同层面超过4个淋巴结节被发现，即N2。——远处没有恶性淋巴结发现。病例3病例3结论：——涉及CRM右侧腹侧的高位T3N2期直肠肿瘤。ReferencesRecurrenceandsurvivalaftertotalmesorectalexcisionforrectalcancer.HealdRJ,RyallRD.Lancet1986;1:1479-1482.Themesorectuminrectalcancersurgery:thecluetopelvicrecurrence?byR.J.Heald,E.M.Husband,R.D.H.RyallBritishJournalofSurgeryVolume69,Issue10,pages613-616,October1982Surgicalmanagementoflocallyrecurrentrectalcancer.bySagarPM,PembertonJHBrJSurg83:293-304,1996RectalCancer:ReviewwithEmphasisonMRImagingbyReginaBeets-TanandGeerardBeetsAugust2004Radiology,232,335-346.Accuracyofmagneticresonanceimaginginpredictionoftumour-freeresectionmargininrectalcancersurgery