瞿秋问诊、病历书写、诊断步骤

问诊(Inquiry)问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获得病史资料的过程，是病史采集的主要手段。问诊的重要性尽管目前医学迅速发展，新的诊断技术不断涌现，精密仪器和实验方法日新月异，但详细询问病史及正确的体格检查，仍然是诊断疾病的最重要、最基本的手段。任何时候问诊和体格检查都是医生必须熟练掌握的基本功，任何先进仪器和设备都不能替代。有些疾病通过病人所提供的典型病史即可做出初步论断。为随后的体格检查及各种诊断性检查的安排提供重要资料。降低误诊率：病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有决定性影响，对病情复杂又缺乏典型症状和体征的病例，深入细致的问诊更为重要。问诊是医生同患者接触的第一步，它的重要性超出了问诊本身，理解、合作、依从性均由此产生。主要解决2个问题：1.问什么？2.怎么问？第一章问诊的内容问诊的内容：即“问什么？”即住院病历所要求的内容。问诊的内容一般项目个人史主诉婚姻史现病史月经史既往史生育史系统回顾家族史（一）一般项目：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及其可靠程度等。1．姓名记录应确实，并注意音同字不同。2．性别可以帮助诊断，例如癔病，女性较男性好发。3．年龄许多疾病与年龄有一定的关系，如肺结核多见于青年，动脉硬化、癌肿多见于中年以上的人。应按病人实际年龄填写，不能笼统写作“儿童”或“成人”字。4．婚否结婚与否对诊断妊娠、流产、宫外孕等不可缺少。5．籍贯、民族可以帮助了解生活习惯、作为诊断某些地方性疾病的参考。如长江流域的血吸虫病；东北、陕西等地区的克山病；牧区容易患的布氏杆菌病。6．职业某些工种应写清楚从事工作的年限，可供诊断参考。如坑道作业和矿井工作与矽肺等可能有关。7．工作单位、现住址、联系方法，也应详细准确，以便随访。8．入院日期、病史记录日期年、月、日，急诊或危重应注明时、分。9.病史陈述者应注明与患者的关系，可靠程度分可靠、欠可靠、不可靠。（二）主诉(chiefcomplains)：即患者最主要的痛苦或最明显的症状或体征及持续时间。是患者本次就诊的主要原因。主诉=主要症状或体征+时间对当前无症状表现，诊断资料和入院目的又十分明确的患者，也可以疾病诊断或辅助检查结果记录。应使用一、两句话加以概括，要求简洁扼要，一般20个字以内。如病程长、病情复杂，主要症状不突出时，医生可根据其病史中主要的症状或就诊的主要原因加以整理记录。内容包括解剖部位、主要症状或体征及持续时间忌用诊断的名称当主诉，如“阑尾炎穿孔2天”咽痛、高热2天活动后心悸气短2年，下肢水肿2周多饮、多尿、多食伴消瘦1年反复右上腹疼痛2年，加重伴发热1小时确诊急性白血病半年，入院行化疗发现胆囊结石1年，入院行手术治疗举例（三）现病史（病史的主体）指病人从发病开始到就诊时疾病发生、发展、演变和诊治经过的全过程。起病时间、地点、环境、起病缓急、诱因或原因；例如：××年×月×日上午淋雨后，次日下午突然有寒战，约半小时后发热，咳嗽……;又如：×年×月×日无任何诱因渐感上腹部隐痛……。1.起病情况及患病的时间起病的急缓心梗结核与某些因素有关：脑梗塞可发生在睡眠中，脑出血常发生在激动时；时间:起病到就诊或入院的时间。（一般以年、月、日计算，急骤起病者可按小时计算）。要与主诉一致。2.主要症状特点包括主要症状出现的部位、性质、持续性还是发作性、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。一定要抓住主要症状“不松口”，问深问透。以腹痛为例：中上腹痛多为胃、十二指肠或胰腺疾病；右下腹痛为阑尾炎或附件疾病；右上腹痛为胆囊炎；全腹痛可能为急性腹膜炎等。中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛多为胃、十二指肠溃疡穿孔；中上腹持续性剧痛或阵发性加剧多为急性胃炎或胰腺炎；胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛。3小时前进餐后出现右上腹部绞痛，持续性，阵发性加重，疼痛剧烈，难以耐受，并向右肩部放射。尽可能了解与本病有关的病因如外伤、中毒、感染等，以及诱因如气候变化、环境变化、情绪波动、起居饮食失调等。病因—引起疾病发作的直接原因诱因—诱发疾病发作的因素3.病因与诱因例如：胸痛发生在快走或骑车过程中，休息后缓解，提示心绞痛。高血压病人饮酒或情绪激动后后突然出现头痛、呕吐、昏迷、肢体运动障碍等，脑出血可能性大。油腻饮食是胆囊炎诱发因素。4.病情的发展和演变包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。是进行性加重还是逐渐好转。10年前出现多尿、多饮、消瘦，5年前开始出现视物模糊，2年前出现手足麻木。肺气肿患者突然出现胸痛和呼吸困难要考虑自发性气胸可能。稳定型心绞痛发作频繁，发展为休息胸痛，考虑不稳定心绞痛。手术患者长期卧床，既往体检，初次下地突发呼吸困难或晕厥，要考虑肺栓塞可能。5.伴随症状在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状，这通常是鉴别诊断的依据。与鉴别诊断有关的阴性症状也应询问。因为不同疾病可出现相同的症状，单凭一个症状我们无法判断是哪一个疾病。问清伴随症状能为我们提供一定方向。如急性上腹痛有多种原因，若患者伴有恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸和休克时，应考虑急性胆道感染可能。咯血出血前伴有喉部痒感、胸闷、咳嗽。出血后除非咽下才有黑便。呕血出血前有上腹不适、恶心、呕吐等。出血后常有黑便。与鉴别诊断有关的阴性症状指该疾病按一般规律应该出现的症状但是又没有出现，如大叶性肺炎没有出现铁锈色痰，也应该记录，有助于观察与鉴别诊断。又如慢性咳嗽，无发热、盗汗、痰中带血有助于排除TB。但不要记录太多不相关的阴性症状。6.诊治经过此次就诊前曾在何时、何处做过哪些检查，诊断何病，接受过何种治疗，所用药物名称、剂量、用法及效果，有无不良反应等；如高血压患者平时的服药情况，是否规律，心、脑、肾功能的情况等。外院检查资料仅作参考。7.病程中的一般情况包括精神、体力、睡眠、体重、饮食与大小便的情况。作用：1.有助于评估患者的病情及预后2.对采取何种辅助治疗有重要参考价值。3.对鉴别诊断提供参考资料。1.起病情况及患病的时间2.主要症状特点3.病因与诱因4.病情的发展和演变5.伴随症状6.诊治经过7.病程中的一般情况现病史七要素主诉寒战、发热、右胸痛三天。现病史患者四天前因淋雨受凉后全身不适，出现咽痛。次日晨出现畏寒、寒战，约半小时后觉发热、头痛，测体温39度，伴有咳嗽和右上胸痛，咳嗽在深呼吸时加重。不伴气促、咯血。自服去痛片后出汗，体温稍降，但未降至正常。昨日再次出现寒战、高热，体温最高达39.5，咳嗽、胸痛加剧，并咳出少量铁锈色痰，今来我院就诊。门诊以“发热查因”收住院，起病后食欲下降，尿量减少，色黄，大便干结，睡眠差，体重无变化。（四）既往史：包括既往健康状况和过去曾患过的疾病，特别是与本次有关的疾病；传染病史及传染病接触史、地方病史、外伤史、手术史、预防接种史、过敏史、输血史等。记录内容按时间先后顺序排列。如风湿性心脏瓣膜病要询问过去有无游走性关节疼痛、咽部疼痛；脑血管意外病人有无高血压病史。既往史中所患疾病可能一直持续到现在，如高血压、糖尿病、高脂血症等，由于不是主诉的内容，一般放在既往史中陈述。（五）系统回顾包括头颅五官、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统、内分泌系统、造血系统、肌肉与骨关节系统、神经系统及精神状态等。系统回顾是对现病史和既往史的补充，由很长的一系列问题组成，作为最后一遍收集病史资料，避免疏忽或遗漏。它可以帮助医生在短的时间内简明扼要地了解患者其他各系统是否发生过目前尚存在或已痊愈的疾病。1.头颅五官：有无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑史；2.呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难史；3.循环系统：有无心悸、气促、发绀、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿史；4.消化系统：有无食欲减退、吞咽困难、腹泻、呕血、黑便、腹痛、便秘、黄染史；5.泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、尿量改变、腰痛、水肿史；6.造血系统：有无头晕、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾肿大史；7.内分泌系统与代谢；有无多饮、多尿、多食、怕热、怕冷、乏力、显著消瘦或肥胖、口干、闭经史；8.肌肉与骨关节系统：有无关节肿、痛、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体麻木、骨折、关节脱位史；9.神经系统；有无抽搐、瘫痪、惊厥、头痛、记忆力减退、语言障碍史，有无情绪异常及神经状态的改变。实际应用时，每个系统询问2-4个症状，如有阳性，再全面深入展开。（六）个人史1.社会经历：包括出生地、居住地和居住时间、受教育程度、经济生活及业余爱好；2.职业及工作条件：包括工种、劳动环境、过去及目前的职业、对工业毒物的接触情况及时间；3.习惯和嗜好：包括起居及卫生习惯、饮食习惯、烟酒嗜好程度及持续时间、其他异常嗜好和麻醉药品、毒品等；4.冶游史：有无不洁性交史、有无患过淋病性尿道炎等。（七）婚姻史包括是否结婚、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系。（八）月经史包括初潮年龄、行经期、月经周期、末次月经或绝经时间，每次月经量、色泽及其性状，有无痛经，白带是否正常。记录格式：（九）生育史包括妊娠分娩次数、流产（人工流产或自然流产）次数、有无早产、死产、手术产、计划生育状况。包括父母、兄弟姐妹、子女的健康与疾病情况，有无类似疾病及遗传病史，已亡直系亲属的死因、年龄，遗传病应了解非直系亲属有无类似病人。（十）家族史问诊的内容一般项目个人史主诉婚姻史现病史月经史既往史生育史系统回顾家族史第二章问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧回答：“怎么问？”即医生获得病史资料所用的方式和方法。问和谈的过程体现了临床思维及综合分析能力。1、营造良好的问诊环境和过渡性交谈目的：缩短医患距离，取得病人信任，为顺利完成病史采集打好基础；方法：从礼节性交谈开始；有高度的同情心和责任感。态度必须和蔼。庄重。体贴耐心。过渡性的交谈能消除患者的疑惑感。比如哮喘病人询问家族史之前向病人解释该病与遗传有关，在询问系统回顾之前说明除已谈到的内容之外，还要了解全身各系统的情况。2、问诊一般由主诉开始，逐步深入,进行有目的、有层次、有顺序的询问；开头关键的三句话：1.您哪里不舒服?2.多长时间了？3.把你的病从头至尾给我讲一遍好吗？获得一些基本信息后，再着重追问一些重点问题您哪儿不舒服？您为什么来看病？例如：腹痛发热咳嗽例如：全身浮肿皮肤黄染颈部摸到肿块以腹痛为例：腹痛多长时间？是什么性质的腹痛？腹痛位于哪个部位？是阵发性还是持续性腹痛？腹痛时还有没有其他地方不舒服？以咳嗽为例：咳嗽多长时间？有无咳痰？是什么性质的痰？痰是什么颜色？咳嗽时有没有其他不适？3、避免暗示性提问和逼问、责难性提问；暗示性提问是一种能为患者提供带倾向性的特定答案的提问方式。您大便发黑吗？您上腹痛时放射到右肩吗？您头痛时伴有恶心呕吐?您大便是什么颜色的？您上腹痛时还有其他地方痛吗？您除了头痛还有无其他不适？责难性提问会使患者产生防御的心理。如：你为什么吃那样脏的食物呢？4、提问时注意系统性、目的性和必要性，避免重复提问；5、避免使用有特定意义的医学术语；如心前区绞痛病人，不应问:“存在放射痛吗?”而应问:“心前区痛时，还有哪个部位痛?”6、注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况。以便收集到尽可能准确的病史。比如患者诉青霉素过敏，应追问怎么过敏？是皮试阳性，还是皮疹，还是过敏性休克。7、恰当运用一些评价、赞扬与鼓励的语言。促使病人和医生合作。8、询问病人的经济情况。有无来自家庭、单位经济和精神上的支持。9、医师应明白病人的期望。从而为其提供恰当的信息和指导。10、问诊每一部分结束时可进行归纳小结。主要针对现病史。作用：唤起医生自己的记忆和理顺思路，及时补充问诊；让病人知道对他病史的了解；提供机会核实病人所述的病情。11、当医生不清楚患者提出的问题时，不可随意应付或简单回答“不知道”。也不要不懂装懂，胡乱解释。保护病人的隐私，言语对病人无伤害。如对病人说“难治，没有办法了”及“皱眉头”等表情。12、尽可能让患者充分陈诉和强调他认为重要的感受和情况。医生不可用主观推测取代病人的感受