磁共振快速容积三维成像技术对肝脏占位性病变的诊断价

磁共振快速容积三维成像技术对肝脏占位性病变的诊断价值研究专业：影像医学与核医学导师：牛广明韩晓东教授研究生：李玮珺2LAVA技术优势(LiverAcquisitionwithVolumeAcceleration)LAVA技术优势性能方面缩短扫描时间提高图像质量3性能使用了高性能磁场和高密度线圈技术速度及分辨率可以同时提高25%，扫描范围也可增加25%4缩短扫描时间分段采集技术并行成像技术5提高图像质量快速小角度激发及快速反转恢复技术两者结合零K空间填充技术6目的：LAVA技术具有上述等众多优势，近年来已广泛应用于肝脏占位性疾病的诊断及鉴别诊断研究中，但对肝脏常见病、多发病详细报道、综合阐述及分析LAVA技术诊断价值之文献尚少。本文即应用LAVA序列对肝脏占位性病变进行检查，具体探讨分析LAVA序列对肝囊肿、肝脏局灶性结节增生（FNH）、肝血管瘤、肝细胞癌、胆管细胞癌、肝转移瘤的诊断及鉴别诊断价值。7资料与方法1.1研究对象：回顾性分析2009年6月-2012年6月期间，在内蒙古医科大学附属医院磁共振室行磁共振腹部常规平扫、LAVA扫描且经手术病理或临床随诊最终确诊的肝脏占位性病变106例，男64例，女42例，年龄26–83岁，平均年龄55岁。常规记录患者性别、年龄、现病史、既往史、部分实验室检查数据等。所有患者均愿意配合本研究并提供完整的相关病史及实验室检查结果资料。1.2临床上11例既往病史中有乙型病毒性肝炎病史记载；14例患者合并肝硬化；65例表现为上腹痛、腹胀；41例为无任何临床表现仅为常规体检时发现；17例患者实验室检查血清甲胎蛋白（AFP）明显增高（大于标准值10倍以上）。81.2检查方法1.2.1设备使用美国GE公司SignaExciteHDxt3.0T扫描设备，专用高压注射泵。1.2.2扫描准备所有患者检查前需空腹6小时以上，检查前患者练习屏气20s，即深吸气后于呼气末期屏气扫描，即呼吸波谷期扫描。患者仰卧足先进，摆位时扫描中心位于剑突，在患者腹部绑弹性呼吸带以监测患者呼吸波形。91.2检查方法1.2.3扫描序列所有病例均行轴位T1WI同反相位、弥散加权（DWI）、T2WI压脂及LAVA扫描序列，冠位常规T2WI压脂及LAVA扫描门脉期序列。101.2检查方法1.2.4LAVA序列扫描过程：患者均经静脉穿刺，高压注射器注入钆喷酸葡胺（Gd-DTPA）20ml，流速2ml/s，随后注入20ml生理盐水以保证对比剂完全进入体内，流速2ml/s。增强扫描前先扫MASK图像，于注药后20s开始行轴位LAVA扫描，两次屏气获得动脉三期4组图像，之后行冠位LAVA获得门脉期图像，于注药后5分钟再行轴位LAVA扫描，获得延迟期轴位图像。扫描范围自隔顶至双肾下极。所得图像均采用ADW4.4后处理软件进行处理。111.3图像分析由2位副高职称以上医师在已知病史而未知病理的情况下，通过分析平扫T1WI、T2WI、DWI及LAVA序列各序列、各时相的MRI图像特点得出影像诊断，发生意见分歧时经讨论达成一致。笔者对平扫和LAVA序列病变显示率及诊断准确率进行记录、分析；同时记录LAVA序列各期中病灶是否强化、强化方式、强化程度以及显示血供情况，总结LAVA序列在上述各种疾病中的差异，进而观察其对上述疾病的诊断、鉴别诊断的价值研究。122结果2.1通过LAVA序列结合平扫，106例病灶中52例诊断为良性占位，54例诊断为恶性肿瘤，手术病理或临床随诊最终确诊44例为良性占位，44例为恶性肿瘤，两者比较，LAVA序列对恶性肿瘤诊断符合率81.5%（44/54）；对肝脏良性占位的诊断符合率为84.7%（44/52）。具体病例数目及LAVA各期影像学表现见下各表：13表1：肝脏占位性病变统计表LAVA检查诊断例数临床最终确诊例数LAVA诊断符合率肝囊肿1414100%（14/14）FNH4375.0%（3/4）肝血管瘤342779.4%（27/34）原发性肝癌211676.2%（16/21）胆管细胞癌5360.0%（3/5）肝转移瘤282589.3%（25/28）Liverspace-occupyinglesionsintheTAB14表2肝血管瘤在LAVA各期中的表现TheperformanceofHepaticHemangiomaineachperiodofLAVA动脉早期动脉中晚期门脉期延迟期强化方式所占比例边缘结节状强化逐渐向中心进展逐渐向中心进展均匀强化85%（23/27）无明显强化无明显强化无明显强化等信号11%（3/27）无明显强化无明显强化无明显强化无明显强化4%（1/27）15表3肝癌在LAVA各期中的表现TheperformanceofHepatocellularcarcinomaineachperiodofLAVA动脉早期动脉中晚期门脉期平衡期强化方式所占比例轻度强化明显强化强化明显/减低强化减低76%（12/16）无明显强化无明显强化明显强化强化持续/减低18%（3/16）无明显强化无明显强化无明显强化无明显强化6%（1/16）16表4胆管细胞癌在LAVA各期中的表现TheperformanceofCholangiocellularCarcinomaineachperiodofLAVA动脉早期动脉中晚期门脉期平衡期强化方式所占比例无明显强化不均匀强化持续强化明显强化67%（2/3）轻度强化轻度强化轻度强化轻度强化33%（1/3）17表5肝转移癌在LAVA各期中的表现TheperformanceofHepaticmetastaticcarcinomaineachperiodofLAVA动脉早期动脉中晚期门脉期平衡期强化方式所占比例轻度强化环形或结节状强化环形或结节状强化（“牛眼征”）低信号80%（20/25）轻度强化轻度强化环形或结节状强化（“牛眼征”）低信号8%（2/25）轻度强化轻度强化轻度/明显强化环形强化8%（2/25）无明显强化无明显强化无明显强化无明显强化4%（1/25）18备注：由于本研究肝囊肿所有病例表现为LAVA序列各期均无强化；FNH均表现为动脉期（动脉中晚期为著）结节样强化灶，静脉期强化减低，延迟期病灶呈低/等信号所以不再以表格形式统计列出。192.2各病灶典型影像学表现如下：图1病理诊断为为肝囊肿患者的MRI图像，图1A为T2WI平扫，可见肝内见多个大小不等的长T2信号，边界清，1B-1F分别为LAVA图像的动脉早期、动脉中期、动脉晚期、门脉期、延迟期，可见LAVA扫描各期均未见强化。20图2病理诊断为肝脏局灶性结节增生患者的MRI图像，图2A为T2WI平扫，仅表现为肝右叶前段可见一类圆形等信号，边界尚可。2B-2F为LAVA图像各期，2B为动脉早期，可见病变稍有强化，2C-2D为动脉中晚期，可见病变明显结节样强化，2E为门脉期，可见病变强化减低，2F为延迟期，可见病灶呈低信号。21图3病理诊断为肝左叶海绵状血管瘤患者的MRI图像，图3A为T2WI平扫，可见肝左叶可见一类圆形均匀长T2信号，边界清，略成分叶状，可见“灯泡征”，3B-3F为LAVA图像各期，3B为动脉早期，可见病变边缘呈结节状强化，3C-3E为动脉中晚期，动脉中晚期及门脉期病变逐渐向中线进展，3F为延迟期，可见病变明显均匀强化。22图4病理诊断为肝细胞癌（中分化）患者的MRI图像，图4A为T2WI平扫，表现为肝右叶后下段可见一类圆形长T2信号，边界清，可见假包膜，4B-4F为LAVA图像各期，4B为动脉早期，可见病变稍有强化，但强化不明显，4C-4D为动脉中晚期，可见病变明显强化，4E为门脉期，可见病变强化减低，4F为延迟期，可见病变强化继续减低。23图5病理诊断为为胆管细胞癌患者的MRI图像，图5A为T2WI平扫，表现为肝右叶前段可见一团块状混杂T2信号，病变边界较清，表5B-5F为LAVA图像各期，5B为动脉早期，可见病变动脉早期病变无明显强化，5C-5D为动脉中晚期，可见病变轻度不均匀强化，，5E为门脉期，可见病变强化继续，5F为延迟期，可见病变明显不均匀强化。24图6病理诊断为肝转移癌，结合病史为胰体Ca患者肝内转移的的MRI图像，图6A为T2WI平扫，表现为肝内可见多发类圆形长T2信号，病变边界较清，6B-6F为LAVA图像各期，6B为动脉早期，可见病变无明显强化，6C-6D为动脉中晚期，可见病变环形强化，6E为门脉期，可见病变强化持续，6F为延迟期，可见病变明显强化继续减低。25讨论一：肝脏结构复杂，且为双重供血器官，其中大约1/4由肝动脉供血。大约3/4由门静脉供血。肝脏病变与其供血情况存在密切的关系。26讨论LAVA序列的MIP三维重建，清晰的显示了肝动脉、门静脉、病灶的供血动脉，所以可以清晰观察周围毗邻血管受累情况，本文研究病例中肝动脉达到1-2级显示病例数为106例，3级13例，其中44例恶性肿瘤中显示病灶供血动脉28例；门静脉显示达到1-2级病例数为106例，3级89例，出现门静脉癌栓7例。27讨论二：在动脉早期，LAVA序列就可以发现大部分富血供恶性肿瘤，如肝细胞癌，在动脉早期即出现强化，在动脉中期及晚期达高峰，随着时间病灶强化逐渐减弱；28讨论在动脉中期及晚期，LAVA序列可以发现大部分乏血供肿瘤，例如肝血管瘤及转移瘤，两者强化方式不同；肝血管瘤在动脉中期即可见明显的渐进强化，肝转移癌在动脉晚期可见明显的环形或结节样强化。29讨论延迟期强化的病灶，例如FNH及胆管细胞癌，可能由于本文FNH病例数有限等原因，笔者发现FNH在动脉中晚期结节样强化灶，静脉期强化减低，延迟期病灶已呈低或等信号；胆管细胞癌则在动脉晚期较中期更为明显的强化，大部分明显强化表现在延迟期，但多为不均匀强化且大部分伴有胆管的扩张。30讨论三：肝细胞癌由于肝硬化后小静脉阻塞，窦状隙压力增加，门静脉和窦状隙间压力逆转，受累区域动脉血流灌注增加，使小门静脉分支血流出现短暂血流减少，局部肝内血流代偿性增加，均可诱发动静脉分流，表现为动脉期或门脉期结节周边一过性楔形强化。31讨论动脉三期动脉早期动脉中期动脉晚期胆管细胞癌肝血管瘤肝细胞癌肝转移癌32讨论四：高分化肝细胞癌由于其组织成分及结构复杂，影像学表现不典型，所以LAVA序列对高分化HCC的检出能力有限。33结论LAVA序列可显示常规平扫发现的病灶，有利于肝脏占位性病变的检出；LAVA序列可以发现MRI常规平扫未能发现的病灶，进一步提高了肝脏占位性病变特别是微小病灶的检出率；LAVA序列能够清晰观察不同肝脏占位性病变各期不同的强化方式及规律，进而可以对不同占位性病变进行鉴别诊断、指导治疗从而改善预后。34参考文献[1]盂卓,许乙凯,张雅萍等.3.0TMR肝脏三维容积超快速多期动态增强扫描在肝局灶性病变诊断中的价值[J].中国临床医学影像杂志,2008,19(6):409-411.[2]陈清生,杨汉丰,杜勇.LAVA序列在胆管系统病变诊断中的应用.医学综述,2010,16(16):2505-2507.[3]李振芝,于进超,吴伟等.3.0TMRI动态增强扫描对肝细胞肝癌介入治疗疗效的评价[J].中国中西医结合影像学杂志,2012,6(10):220-226.[4]任永芳,蒋杰,夏迎洪等．肝脓肿的CT表现及MRI扩散成像分折[J].中国临床医学影像杂志,2008,19(7):516-518．[5]徐鹏举,严福华,曾蒙苏等.局灶性结节增生与肝细胞癌MR扩散加权成像表现特征的比较[J].中华放射学杂志,2011,45(8):747-751．[6]王梅,张龙江,卢光明.肝硬化相关结节的MRI研究与进展[J].腹部放射学,2012,9(35):437-442.35参考文献[7]郑晓林,徐辉雄,吕明德等.扩散加权MRI定性诊断肝脏局灶性病变的研究[J].中华放学射学杂志,2005,39(2):173—176．[8]秦海燕,王丹,刘芳等.Propeller肝脏三维容积内插快速序列诊断慢性肝病动脉期强化小结节[J].中国介入