肌力、肌张力、关节活动度和吞咽障碍的康复护理

康复护理学基础第二章常见功能障碍的康复护理2康复护理学基础3第一节肌力障碍的康复护理第二节肌张力障碍康复护理第三节关节活动度障碍的康复护理第四节平衡功能障碍康复护理第五节吞咽功能障碍的康复护理第六节ADL障碍康复护理第七节膀胱功能障碍的康复护理第八节排便功能障碍的康复护理第一节肌力障碍的康复护理4康复护理学基础●概述●康复护理评估●康复护理措施1、概念：是测定人在主动运动时相关肌肉或肌群的收缩力量，以评估肌肉的功能状态。2、种类：1）手法检查（MMT）：k.W.Lovett2）器械检查：握力计、捏力计、背力计、滑轮、砂袋、等速测力计5康复护理学基础概述握力测定捏力计图拉力测定上肢肌群肌力测定示意下肢肌群肌力测定示意等速测力器用Cybex等速测力器作膝屈伸肌力测试徒手肌力检查法（MMT）分级标准：减重抗重力能否引起关节全范围活动抗阻力MMT肌力分级标准徒手检查的优点不受场所、器械限制（器械：肌力3级）以自身各肢段重量作为肌力评价基准，更科学，更具实用价值。只要正确掌握检查方法也能获得准确、可靠、有效的结果。肌力检查的注意事项1）应采用正确的测试姿势和体位，并固定近侧关节，防止其它关节或肌肉代偿2）应注意左右双侧比较3）对肌力3级以下不能抗重力者，应将被测肢体置于减重体位4）不适用于肌痉挛时的运动功能评估：对于中枢性运动功能障碍的评估，应采用Brunnstrom法5）避免不良反应的发生肌力障碍的护理训练原则1.超负荷训练原则所给的负荷应略高于现有的肌力水平或至少相当于使肌肉产生最大强度收缩所需负荷的60%2.阻力的原则：3.疲劳度原则即训练时应使肌肉感到疲劳但不应过度疲劳的原则。肌力训练的原理（超量恢复示意图）超量恢复规律肌肉练习引起肌疲劳适宜的练习频度练习疲劳恢复超量恢复原有功能形态水平形态功能变化肌力训练方法的选择被动运动主要适用于肌力为0-1级的患者集中精神，先健侧后患侧（目的是强化患者对运动的感觉，所以动作要慢，要求患者的意识集中于运动）助力运动利用绳索、挂钩、滑轮等简单装置,将运动的肢体悬吊起来,以减轻肢体的自身重量,然后在水平面上进行训练。(图3-4b),图2-1-6悬吊辅助运动图2-1-7滑面上的助力运动滑面上助力运动3.主动运动：4.抗阻运动：渐5.等长运动：tens法则第二节肌张力障碍康复护理22康复护理学基础●概述●康复护理评估●康复护理措施概述1、概念：是指在放松状态下被动活动肢体或按压肌肉时所感觉到的阻力。是维持各种正常姿势以及正常活动的基础。2、分类：1)正常肌张力2)高张力：痉挛3)低张力：弛缓4)张力障碍：紊乱肌张力的分级评价改良的Ashworth痉挛评定量表（一）肌张力的手法检查1、视诊2、触诊3、反射观察肢体或躯体的异常姿态肌张力高：触之硬肌张力低：触之软腱反射、屈肌回撤反射4、被动运动（1）上肢被动运动肩关节外展肘关节屈曲前臂旋前旋后、腕关节屈伸（2）下肢被动运动髋关节屈伸、展收踝关节屈伸5、摆动运动（1）上肢摆动手的摆动、前臂、上臂摆动（2）下肢摆动小腿的摆动6、伸展性检查上肢：腕关节屈伸、肘关节屈伸手腕靠近肩、双肘靠近脊柱上肢绕颈下肢：踝关节屈伸膝关节屈曲、髋膝关节同时屈曲痉挛的临床意义（1）益处：借助伸肌痉挛可以帮助患者站立行走可相对保持肌肉容积在无承重和废用的情况下预防骨质疏松降低麻痹肢体的水肿充当静脉肌肉泵，降低静脉血栓的发生痉挛的临床意义（2）弊处：伸肌痉挛和阵挛损害步态的摆动期导致缓慢的自主运动有发生挛缩的危险自发性痉挛导致睡眠障碍持续性屈肌痉挛可导致疼痛增加骨折和异位骨化的危险肌痉挛的护理预防或减少痉挛运动疗法：持续被动牵伸、放松疗法、抑制异常反射性模式其他物理疗法药物神经阻滞手术等。第三节关节活动度障碍的康复护理41康复护理学基础●概述●康复护理评估●康复护理措施概述ROM定义：是关节运动时所通过的最大运动弧或转动的角度。分类：主动关节活动度（AROM）被动关节活动度（PROM）关节活动受限的病理性因素1.关节周围软组织挛缩2.神经性肌肉挛缩3.粘连组织的形成4.关节内异物5.关节疾患6.疼痛/保护性肌痉挛关节活动度评定通用量角器指关节量角器主要关节活动度的测定方法选择体位定好轴心对准固定臂和移动臂先测主动ROM，后测被动ROM检查ROM的器械方盘量角器肩关节肘关节髋关节膝关节踝关节关节活动度障碍的分析主动活动不能而被动活动正常——神经麻痹或肌肉、肌腱断裂；主动活动和被动活动均部分受限——主要为关节内粘连、肌肉痉挛或挛缩、皮肤疤痕挛缩及关节长时间固定等所致；关节主动活动与被动活动均不能——构成关节的骨骼间已有骨性或牢固的纤维连接。关节活动度护理（一）被动性ROM练习徒手性训练关节功能牵引持续性被动运动训练（CPM）：关节术后或炎症早期首选。（二）主动性ROM练习助力运动：悬吊摆动助力、器械传导助力、水中运动助力主动运动（三）热塑板矫形器（四）理疗徒手被动活动的原则1.各关节、各轴位均需活动，被动活动每日2次，每次每活动轴位3~5遍2.速度缓慢、动作轻柔，疼痛可耐受3.除特殊情况外，范围应尽可能接近正常(全范围)4.病情允许下尽早进行关节被动活动5.被动(passive)—助力(assistant)—主动(active)肩关节：最易造成医源性损伤，应严格按照运动学原理和治疗程序施以手法。肘关节：含肱尺关节和肱桡关节腕关节：防掌屈、尺偏挛缩。手指关节：可单可群练髋关节、膝关节：共同完成踝关节：勿伤足横弓徒手被动活动关节功能牵引持续性被动运动训练（CPM）关节术后或炎症早期首选徒手助力器械助力悬吊助力滑轮助力第五节吞咽功能障碍的康复护理69康复护理学基础●概述●康复护理评定●康复护理措施概述定义：是指各种原因所致食物不能由口腔到胃的过程主要表现为：一口食物要分几次才能咽下吞咽时引起咳嗽咽喉部有异物感进食困难、呛咳发音不清晰急性期摄食-吞咽障碍患者，若摄食不当，很容易发生误咽，导致吸入性肺炎，因此应严密观察，给予相应的处理。随着疾病的自然恢复，多数患者的吞咽障碍会逐渐缓解。吞咽生理过程AB：口阶段，CD：咽阶段，E：食管阶段吞咽功能障碍的评定一般评定床边吞咽能力评定1.“空吞咽试验”2.颈部听诊法3.“洼田饮水试验”辅助性检查吞咽障碍的程度评分一般评定1.全身状态注意有无发热、脱水、低营养，呼吸状态、体力、疾病稳定性等方面问题，确认患者是否适合摄食。2.意识水平用GlasgowComaScale等来评价意识状态，确认患者意识水平是否可进行清醒进食。3.高级脑功能观察语言功能、认知、行为、注意力、记忆力、情感及智力水平有无问题。4.口腔功能观察口部开合，口唇闭锁，舌部运动。有无流涎，软腭上抬，吞咽反射，呕吐反射，牙齿及口腔内卫生状况，构音，发声等。空吞咽试验也称反复唾液吞咽试验吞咽反射的引发，可由喉部上抬运动来判断a.患者坐位或半卧位，放松。b.检查者将手指放在患者的喉结及舌骨处，确认喉结和舌骨随吞咽运动，越过手指，向前上方移动，其下降时刻即为吞咽完成的时刻。c.观察30秒，触诊确认的吞咽次数作为观察值。作为一种筛查，判断患者是否可以经口腔进食，或需进行摄食-吞咽功能康复护理训练。。患者于坐位时饮30ml温水，观察全部饮完的状态及时间正常：在5秒内喝完，分级在1级；可疑：饮水时间5秒，分级在1~2级有；异常：分级在3、4、5级。吞咽功能评定̶洼田饮水试验1级：可一口喝完，不超过5秒的时间，无呛咳、停顿2级：可一口喝完，但超过5秒的时间；或是分两次喝完，无呛咳、停顿3级：能一次喝完，但有呛咳4级：分两次以上喝完，且有呛咳5级：常发生呛咳，难以全部喝完辅助性检查录像吞咽造影（Videofluorography，VF）内窥镜超声波吞咽压检查等误咽的三种情况吞咽功能障碍的护理（一）吞咽功能训练（二）口腔护理（三）服药护理增加进食乐趣增强康复信心减少吸入性肺炎的发生吞咽训练的目的减少鼻饲机会增强营养增强用口进食的能力及安全性吞咽训练方法1.基础训练2.吞咽训练3.进食训练1.基础训练唇部运动练习1.基础训练下颌面部及颊部的运动1.基础训练舌运动1.基础训练舌运动1.基础训练吹哨子练习吹气泡练习紧闭唇部，经鼻吸气和呼气咬牙胶练习发“t、d”音，训练舌尖与牙槽快速的接触与收缩发“ch、s、sh”音，训练舌与软腭的侧面接触发“k、g、”音，训练舌向后运动与软腭的接触发“da、ga、la”音，训练舌与软腭的协调性1.基础训练声带闭合练习腹式呼吸，作咳嗽训练：腹式呼吸维持5~10秒，咳嗽一次。通过声门开始发音，逐渐增加音量：发元音“i”,音调由低到高，逐渐延长发音。门德尔松（Mendelsohn）手法：喉部可上抬患者先嘱干吞咽数个，再指导患者吞咽时舌抵硬腭，屏住呼吸，将甲状软骨抬起数秒。喉上抬无力患者按摩患者颈部，轻捏上推喉部固定5秒，以促进吞咽。2.吞咽训练2.吞咽训练咽部冷刺激用棉棒蘸少许冰水，轻轻刺激患者软腭、舌根及咽壁，然后嘱患者做空吞咽动作.寒冷刺激能有效强化吞咽反射。刺激软腭腭弓舌根3.进食训练(1)进食体位坐位：身体坐直，稍向前倾约20°，颈部稍向前弯曲。半坐位：30－60°卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起。3.进食训练(2)食物选择密度均匀又不易出现误咽的胶冻样食物，如果冻、香蕉、蛋羹、豆腐等。(3)食具开始选择小而浅的勺子。3.进食训练(4)每次进食前：先用冰棉棒刺激诱发吞咽动作，确定有吞咽功能后才开始进食。从健侧喂食，尽量把食物放在舌根以利于吞咽。3.进食训练(5)在训练中防止食物残留造成误咽，吞咽和空吞咽交互进行。每次证实完全咽下后再喂第2口，速度不宜过快，进食时间持续30min为宜。3.进食训练仰头点头吞咽，清除会厌部残留食物转头或头旋转吞咽清除梨状窝残留食物窒息的处理海氏急救法：连续快速冲击6~10次他救自救昏迷倒地者：采用仰卧位，抢救者骑跨在患者髋部，双手交叉于患者上腹与剑突中点，利用手掌根部力量迅速向上冲击。深呼吸运动坚持吞咽体操可以巩固治疗效果头颈部旋转侧屈耸肩运动上肢伸展体侧屈运动鼓-缩腮运动伸舌运动构音训练深呼吸运动-结束摄食-吞咽障碍患者的康复护理训练需要在医师的指导下，言语治疗师、物理治疗师、作业治疗师、护士、营养师等密切配合、通力合作，才会取得满意的效果。