个案护理PPT参考幻灯片

一例脑梗塞合并腹泻患者的护理实习医院：广东省中医院汇报者：罗丽华1病例汇报护理评估护理措施及评价小结与讨论2脑梗塞高致死率，高发生率，高致残率有16.9%的脑卒中患者因卧床或免疫力下降，而发生腹泻；有资料报道腹泻可导致脑梗塞的发生，对卒中后的腹泻在预防脑梗塞腹泻3张某某，女，79岁主诉右侧肢体乏力伴言语不利1月余入院时间2015年8月19日车床入院。入院诊断1、脑梗死恢复期2、骨折（左股骨粗隆间、左尺骨鹰嘴骨折内固定术后）3、高血压病（2级，很高危组）现病史神志清，精神疲倦，言语不利，右侧肢体乏力，左侧肢体活动受限，偶有咳嗽咳痰，留置胃管固定在位，小便失禁，大便每日5至6次。既往史1、2型糖尿病20年2、高血压（2级，很高危组）3、左侧股骨粗隆骨折、左侧骨鹰嘴骨折内固定术46月19日患者因股骨粗隆间骨折在省中医院行“骨折复位内固定术”7月5日患者突发不能言语，口角歪斜，右侧肢体乏力，后逐渐出现意识丧失，呼之不应，经头颅MR检查示：急性脑梗死。经治疗病情稳定后出院，后至多家医院继续康复治疗8月15日在市一医院住院期间，因发热，伴咳嗽咳痰，小便色黄被诊断为肺部感染、泌尿系感染5院外：颅脑MRI（2015年7月19日）1、双侧基底节区，放射冠、半软圆中心，左侧额顶叶颞岛多发脑缺血灶，其中额顶颞岛叶病灶为急性梗塞2、侧脑室脑白质变性、脑萎缩；双侧上颌窦、筛窦、蝶窦额窦炎症，右侧上颌窦为著；院内：2015年8月20日下肢血管彩超：1、右下肢动脉内中膜增厚，并斑块形成。2、左髂外静脉及股静脉血栓形成（不完全型）胸片：主动脉硬化，主动脉型心脏，双肺未见病变6日期检查项目检查结果8月19日D-二聚体3170ug/L8月19日大便常规正常8月22日大便常规：正常8月24日电解质正常大便常规正常8月28日粪便2号菌培养未检出霍乱弧菌电解质正常020406080100120日期19日20日24日28日血常规检查结果血白细胞计数血红蛋白值78药物剂量用法作用副作用头孢哌酮舒巴坦钠3g静滴Q12h抗感染过敏反应、胃肠道反应络活喜5mg鼻饲Qd控制血压头痛、水肿、心律失常诺和龙1mg鼻饲Tid降血糖低血糖立普妥20mg鼻饲Qn调脂稳斑胃肠道不适，头痛、皮疹、头晕波立维75mg鼻饲Qd抗聚集出血倾向、胃肠道反应双歧杆菌活菌2g鼻饲Tid调节肠道菌群失调未见9项目评估结果生命体征T:37.30CP：86次/分BP：118/7mmHg呼吸R：20次/分咳嗽咳痰神志清楚GCS15智能语言障碍、MMSE无法评估情绪偶有烦躁营养NRS2002:3分卒中、年龄大于70岁健康管理家属对康复的期望值高社会支持高中文化，本市人，退休医保，育四女一男，有陪护10项目评估结果肌力/肌张力右侧上肢肌力3级右下肢肌力3级肌张力增高吞咽反复吞唾液试验时间1分钟，喉头上移不充分改良洼田饮水4级鼻饲饮食活动/自理（Bathel指数）完全依赖：Bathel指数:0分大便情况每日6~8次，黄色稀水样便肠鸣音腹部听诊6次/分皮肤情况完好Braden评分：12分深静脉血栓评估Autar深静脉血栓评估16分跌倒评分Morse:评分55分（诊断超过两个，不平衡、有跌倒史）11SPICES睡眠情况(S)睡眠中断进食情况(P）鼻饲饮食尿便失禁(I)小便失禁意识情况(C)清醒偶有烦躁跌倒情况(E)跌倒评分：55分皮肤破损(S)移动受限12排便形态紊乱-腹泻躯体移动障碍有误吸的危险DVT13日期依据措施评价8-191.大便8次，黄色稀水样，量少2.肠鸣音6次/分3.腹胀：腹围90cm家属宣教：1、调制营养餐前注意手和用物的卫生2、食物要冷却至38至42度，放置前臂内侧不觉烫为宜3、鼻饲液新鲜配置，现配现用。4、更换盛鼻饲液用容器，纱布及灌注器每日更换5、用物使用后及时清洁、消毒6、药物磨成粉末，注意颗粒大小，不要阻塞管道7、注意腹部保暖，避免腹部按摩、压迫和腹压增高的机械性刺激8-24：大便6次，色量同前电解质正常未出现低血糖肛周皮肤PSAT评分：7分14日期依据措施评价8-191、大便8次，黄色稀水样便、量少2、肠鸣音6次/分腹胀：腹围90cm鼻饲1、根据营养科会诊意见，制定饮食饮水计划2、每日进行鼻饲3次，每次量为200~300mL之间，推注速度宜慢3、鼻饲前后：用温开水20ml冲洗胃管，其他：1、观察大便颜色，性质、量、气味，神志，精神及生命体征、皮肤变化，查看是否有脱水及电解质紊乱现象2、用药护理：注意抗菌药与双歧杆菌间隔2小时3、皮肤护理，每次大便后及时用温水清洗并抹干，外涂爽身粉、赛肤润4、中医适宜技术：红外线照射、艾箱灸、四子散热敷，针灸，每日一次8-24：大便6次，色量同前电解质正常未出现低血糖肛周皮肤PAT评分：7分15日期依据措施评价25/81、腹泻无明显改善2、肠鸣音同前8-251、遵医嘱停用抗生素2、调整饮食和饮水计划，将早晚膳食计划中的力衡匀量改为6勺，蛋白粉改为半勺，中午的营养餐改为用煮熟的胡萝卜，淮山、米饭加水经搅拌机打碎成无渣的匀浆膳，量为200ml3、指导家属制作焦米水，每次100ml，每日两次4、肛周皮肤清洁后涂氧化锌油擦保护剂5、腹部隔姜灸Qd8-29：排大便2次，为黄色成形便，量中等会阴部PAT评分：4分肠鸣音3次/分9-1：患者带胃管出院16计算所需能量选择食物搅成糊样常规喂食自配匀浆膳：是用天然食品配制的液体状饮食，为大分子营养素组成的非要素饮食，所含营养成分与正常饮食相似，液体为低渗透压，对胃肠无刺激。热量：根据糖尿病饮食方案计算食物选择：天然的含纤维、低脂、不含乳糖配方食品1718NOC的结局评分症状严重程度极重度1分，重度2分，中度3分，轻度4分，没有5分日期症状剧烈性症状频繁性症状持续性伴有烦躁不安心境不佳睡眠不足20/823222324/834343427/84444441/955554519日期依据措施评价19/8右侧肢体肌力3级骨折内固定术后已卧床2个月1、床铺保持平整、干燥，予气垫床2、教会患者及家属陪护良肢位摆放及翻身的技巧，注意活动时疼痛情况。3、指导家属对患者进行床上翻身和坐起，教会肢体运动如上肢的Bobath握手，下肢被动关节运动每日床上坐位30分钟，上午、下午各一次。4.康复师行针灸治疗及中药治疗，相应康复训练（脑电生物反馈、功能性电刺激、气压疗法、穴位按摩）5、留陪人，上床栏，加强巡视。21/8能掌握良肢位的摆放25/8能坚持每天上下午做Bobath握手。1/9无压疮发生。20坐位212223日期依据措施评价19/81、洼田饮水试验4级2、胃管饮食3、咳嗽咳痰4、偶有烦躁19-20/81、进食体位、口护、禁止经口进食，鼻饲前检查胃管的位置，检查残留量。2、使用对双手进行波板约束3、指导有效咳嗽排痰4、雾化后进行有效拍背吸痰5、床旁配吸痰器20/81、夜间自行拔出胃你你你你你你你管误吸2、咳嗽排痰方法不能配合21/81、偶有烦躁2、洼田饮水试验4级21-29/1、调整约束的松紧度，加强巡视2、停止雾化吸痰，指导家属进行翻身拍背，排痰1/9未发生误吸24日期依据措施评价19/81、下肢彩超结果2、Autar深静脉血栓评估为16分1、观察患者双下肢肤温、颜色、足背动脉搏动情况2、抬高患肢于心脏水平20cm～30cm，禁止垫软枕患肢保暖3、肢体气压治疗30分钟qd4、指导膝关节被动屈曲运动10分钟bid，弹力袜8小时；指导踝泵运动即踝关节的跖屈、内翻、背伸、外翻组合在一起的“环绕运动”每日一次5、执行口服抗聚药物的鼻饲；24/81、能掌握肢体功能训练的方法2、能给患者穿弹力袜1/9家属能指导做踝泵运动血栓未加重25评估项目8-199-01大便情况6~8次/日，稀水样便2次/日黄色成形大便肠鸣音6次/分3次/分肌力/肌张力右侧肢体肌力3级肌张力增高右侧肢体肌力3+级肌张力增高活动/自理（Bathel指数）0分0分能协助下进行翻身皮肤情况PAT评分7分4分体温37.30C36.40C咳嗽咳痰偶有咳嗽Ⅱ度白色黏痰无咳嗽Autar深静脉血栓评估16分16分护理干预前后对照26饮食糖尿病低盐、低脂、不含乳糖的匀浆饮食和力衡匀餐肢体功能训练继续加强功能锻炼和压疮预防预防误吸继续预防误吸措施家庭及社会支持家人加强监督鼓励患者主动参与出院计划27延续护理-电话随访护理问题出院时（09-01）电话回访（9-06）排便形态紊乱-腹泻无腹泻告知定时更换胃管，对鼻饲时注意事项控制较好躯体活动障碍监督下能按摆放良肢位，和进行功能锻炼有按时见进行功能锻炼有误吸的危险带胃管出院，指导鼻饲的注意事项，无咳嗽家属对在鼻饲后体位偶有转变，进行再次宣教DVTDVT未加重，在指导和监督下能进行踝泵运动有穿弹力袜和踝泵运动28小结：老年人多病共存，对老年人病人整体评估很重要，当护理措施的效果不佳时，应及时做出调整不足：在对患者进行护理措施时照片收集意识不强29对肠内营养的腹泻病人如何选择匀浆膳食？30［1］刑成名，缺血性脑血管病.北京：人民卫生出版社，2003.218-219,94-95.［2］黄薇，李劲涛，戴萍，等，脑出血与脑梗死并发腹泻发生率的临床研究，昆明医科大学学报，2014，35（2）：41-43.［3］陈捷，老年人急性腹泻致脑梗死20例临床分析[j]中国医学创新，2011，7（8）171-172.［4］刘秀华，王保卫，张霞，等，隔姜灸治疗慢性腹泻临床观察，中华中医药学刊2007,1（1）58-59.［5］尚政琴，许明军，针刺配合艾箱灸治疗腹泻型肠易激综合征48例，中国医药报道，2012，,03（09），96-97.［6］董润泽，邸晓燕，袁冰华，自制匀浆膳在ICU危重症患者中的应用观察卫生职业教育，2013，11，,0148-0149.［7］何小君，自配匀浆膳用于肠内营养５０例，中国药业，2012,21（17），71-72.［8］程素华.下肢骨折术后深静脉血栓形成的预防与护理干预[J].临床合理用药杂志,2010,3(3):13-14.31THANKS感谢各位@YourName感谢各位领导莅临指导感谢广东省护理学会感谢广东省老年护理专业委员会感谢广东省中医院各位老师感谢方海云、沈曼璇、陈妙虹等老师感谢一起学习、收获的同学们323334