CRRT治疗指征与时机

CRRT治疗指征与时机沧州市中心医院急诊医学科李勇2016-9-28石家庄内容•CRRT治疗应用指征•CRRT治疗的时机•何时终止CRRT治疗•YesORNo•WhenStart?•WhenStop?CRRT治疗—YesORNo•AKI的肾替代治疗•合并AKI的器官支持治疗•清除外源有害性溶质YesORNo—AKI的肾替代治疗•急性肾损伤(acutekidneyinjury，AKI)一词是在2002年，于美国匹兹堡大学医学院肾脏科与急重症科医生组成的急性透析质量导向组(acutedialysisqualityinitiative，ADQI)提出的。•2004年发表了ARF的RIFLE标准，即急性肾损害（AKI）诊断标准的前身YesORNo—AKI的肾替代治疗YesORNo—AKI的肾替代治疗48h内YesORNo—AKI的肾替代治疗KidneyInternationalSupplement(2012)2,89-115YesORNo—AKI的肾替代治疗•RRT旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化治疗，这种治疗应该24小时/日持续进行BellomoR.RoncoC,AJKD,Vol28,No.5,Suppl3,November1996YesORNo—AKI的肾替代治疗•1977年，Dr.Kramer首先将CAVH应用于临床用以治疗对利尿剂无效的水肿病人•1979年，Bambauer-Bichoff提出CVVH概念•1982年，Bischoff和Doehr提出现代泵驱动的静脉-静脉治疗模式•1995年，在SanDiego第一届国际连续肾替代治疗（continuousrenalreplacementtherapyCRRT）大会将CRRT定义为：每天连续24小时或接近24小时的一种连续性血液净化技术肾脏的功能•清除废物•清除多余的水分•调节酸碱平衡•调节电解质平衡•调节血压(肾素,高血压蛋白原酶)•控制红细胞的生产(促红素)•调节钙质的摄取(活性维生素D)存在危及生命的水、电解质及酸碱平衡紊乱时应紧急启动RRTKidneyInternationalSupplement(2012)2,89-115YesORNo—器官支持治疗重症血流动力学治疗-北京共识中华内科杂志，2015，54（3）：248-71YesORNo—器官支持治疗•慢性心力衰竭（CHF）急性失代偿性发作的主要原因是容量负荷过重和肺淤血症状，利尿剂效果差和抵抗，超滤清除过过剩体液，纠正水钠储溜，成为利尿剂治疗的补充和替代中华心血管病杂志，2016,44（6）：477-82•急性心力衰竭（AHF）应用CRRT的指征1容量过负荷、电解质紊乱合并利尿剂抵抗；2AKI（Ⅱa类B级）中国心力衰竭诊断与治疗指南2014•AKI患者合并血流动力学不稳定建议CRRT，不建议间断RRT（2B）KidneyInternationalSupplement(2012)2,89-115YesORNo—器官支持治疗本研究提示CRRT能够通过清除炎性介质，改善临床指标，改善合并ARDS的SAP患者的呼吸和循环功能YesORNo—器官支持治疗本研究提示CRRT能够改善ARDS患者的临床指标，同时可以降低血浆和肺泡灌洗液中的TGF-B1YesORNo—器官支持治疗重症血流动力学治疗-北京共识中华内科杂志，2015，54（3）：248-71YesORNo—器官支持治疗•肝衰竭时主要临床特征及并发症1、严重的消化道症状。2、不同程度的凝血功能障碍。3、高胆红素血症。4、内毒素血症。5、脑水肿，肝性脑病。6、水、电解质、酸碱平衡紊乱。7、肝肾综合征；MODS8、肝硬化表现YesORNo—器官支持治疗•肝衰竭代谢毒素的特点•水溶性毒素：氨、乳酸盐、尿素氮、肌酐，直接胆红素等•脂溶性或蛋白结合毒素：胆酸、胆红素、芳香氨基酸、短、中链脂肪酸、吲哚/酚-硫醇、•炎性介质或细胞因子：内毒素、TNFa、IL-6、IL-8、等炎性细胞因子、粘附分子等YesORNo—器官支持治疗全血吸附•格相对便宜•中性价树脂或活性炭•吸附颗粒包被膜材料，稳定性好•红细胞和血小板损伤，尤其是血小板•运行时间短血浆吸附•价格相对昂贵•电荷吸附•没有包被膜材料，吸附孔径更大•红细胞和血小板几乎没有损伤，蛋白会有丢失•运行时间长可达6hYesORNo—器官支持治疗•血液透析•CRRT•血液灌流•血浆置换•人工肝新技术：—重复通过白蛋白透析（RPAD）—血浆滤过透析(PDF)—连续血浆滤过吸附(CPFA)—双重血浆分子吸附（DPMAS）•分子吸附循环系统（MARS）血浆分离吸附双重血浆分子吸附系统（DPMAS）血浆分离后，将分离出的血浆依次送入BS系列胆红素吸附柱、HA330-Ⅱ型血液灌流器后再回入人体。ALB(g/L)ALT(U/L)AST(U/L)DBIL(uMOL/L)TBIL(uMOL/L)CREA(uMOL/L)治疗前273967.52967.5415.6457.5196治疗后233142.72834.3275.4301.7217血滤器灌流器置换液树脂血浆分离器连续性血浆滤过吸附CPFA废液ALB(g/L)ALT(U/L)AST(U/L)DBIL(uMOL/L)TBIL(uMOL/L)CREA(uMOL/L)治疗前292336.41758.5334382.4218治疗后242106.91652.4185.8201.5211YesORNo—器官支持治疗•合并急性脑损伤，或其他原因导致颅内压增高，或广泛颅内高压的AKI患者建议CRRT（2B）KidneyInternationalSupplement(2012)2,89-115YesORNo—有害溶质的清除•关注毒物的特点：•分子量•亲脂性&亲水性•蛋白结合率•表观分布容积•毒物代谢动力学YesORNo—有害溶质的清除•毒蕈中毒中的鹅膏毒素在血液中清除毒素：在36-48h内，绝大部分毒素尚在血液内，尽早应用血液净化InternationalJournalofHepatology2012,ArticleID487480,1-6•在百草枯的治疗中，血液灌流、间断血液透析及CRRT均建议应用，血浆置换不推荐急性百草枯中毒诊治专家共识（2013）YesORNo—有害溶质的清除•挤压综合征合并横纹肌溶解时，应尽早应用CVVH治疗（C级）•清除肌红蛋白•稳定内环境•容量调节•血流动力学稳定ICU中血液净化应用指南（电子版）YesORNo—有害溶质的清除•Metformin-AssociatedLaticAcidosis(MALA)•双胍类减少丙氨酸，丙酮酸和乳酸的糖异生，如果此类病人再合并肾功能不全，肝脏疾病，充血性心力衰竭及脓毒症时，造成清除率下降，就有MALA的可能JMedCaseReports2007;1:126EndocrinolMetab2015;30:78-83•MALA在糖尿病病人中的发生率9/1000，000/y，而苯乙双胍发生LA的几率是1/500/yDiabetesCare1997;20:925-8DiabetesCare2001;18:483-8•MALA的死亡率接近50%NEngJMed1998;338:265-6YesORNo—有害溶质的清除二甲双胍的蓄积乳酸酸中毒急性肾损伤MALA三联征YesORNo—有害溶质的清除•CRRT治疗MALA机理：•通过清除阴离子，纠正酸中毒•清除二甲双胍•清除乳酸•肾脏替代，保护肾脏Whenstart?•根据临床病情，体内容量超负荷，器官受损的程度，特别是各类重症监护室的AKI、需要器官支持或清除溶质治疗的患者，应早期开展CRRT治疗。多早合适？Whenstart?KidneyInternationalSupplement(2012)2,89-115Whenstart?•非梗阻性性少尿（UO200ml/L）、无尿（UO50ml/L）、•严重酸中毒（pH7.2）•血钾6.5mmol/L•BUN30mmol/L•钠离子紊乱160mmol/L或115mmol/L•临床上对利尿剂无反应的水肿•无法控制的高热（直肠温度39.5℃）•与尿毒症有关的心内膜炎、脑病、神经系统病变和肌病•病理性凝血障碍需要大量血制品Ranco建议指标：WorldJ.Surg,677-683,2001符合上述1项即可开展CRRT，符合上述2项，必须开展CRRTWhenstart?•英国肾病协会AKI指南：•AKI患者开始RRT的时机是基于每个患者的水、电解质和代谢的状况作出的临床选择（1C）•一旦确立AKI,应在那些不可避免的并发症发展演变成临床并发症之前开始治疗（1B）•多器官功能衰竭出现AKI时应放宽RRT进入时机（1C）•如原发疾病临床症状改善和肾脏功能有早期恢复的趋势，应延缓RRTWhenstart?指征具体目标替代治疗代谢指征BUN27mmol/L相对指征BUN35.7mmol/L绝对指征血钾6mmol/L相对指征血钾6mmol/L伴心电图异常绝对指征血钠代谢异常相对指征高镁血症4mmol/L相对指征高镁血症4mmol/L伴无尿和腱反射消失绝对指征酸中毒pH7.15相对指征pH7.15绝对指征无尿/少尿RIFLEclassR相对指征RIFLEclassI相对指征RIFLEclassF相对指征容量过负荷利尿剂敏感相对指征利尿剂抵抗绝对指征急性肾损伤网络专家组（acutekinneyinjurynetworkAKIN）推荐标准Whenstart?•AKI伴有高分解状态•每日BUN升高10.1mmol/L•每日Cr升高176.8mmol/L•每日血钾升高1.0mmol/L•每日HCO3-下降2.0mmol/LWhenstart?•Renal研究开始CRRT指标：1液体复苏后仍少尿（UO100ml/L）;2血钾6.5mmol/L;3严重酸中毒（pH7.2）;4BUN25mmol/L;5Cr300umol/L;6临床有明显水肿•ATN开始CRRT指标：1血流动力学不稳定（SOFA评分3-4分）;2少尿（UO20ml/L，持续6小时）•Kidney（BESTKindey）Investigotors开始CRRT指标：以转入ICU时间做治疗分期：1早期治疗：转入ICU到开始CRRT时间2天；2延迟治疗：转入ICU到开始CRRT时间2-5天；3晚期治疗：转入ICU到开始CRRT时间5天WhenStop?•肾功能指标（BUN、Cr）或尿量恢复正常•不用升压药条件下血流动力学稳定•CRRT治疗中病情恶化或死亡•英国肾脏病协会AKI指南建议患者临床病情好转和肾功能恢复（尿量增加）可暂停RRT治疗（D级）•不建议使用利尿剂促进肾功能恢复，或减少RRT时间（2B）KidneyInternationalSupplement(2012)2,89-115小结•CRRT治疗应该规范，要有明确的治疗指征、开始时机和终止时机•根据病人特点和自身治疗习惯，以上指征可以具体化，条条大路通罗马•CRRT—ELS（ExtracorporealLifeSupport）是急危重症的发展方向