2019中小学生健康检查表

编号（学号）：中小学生健康检查表学校名称：入学年份：学生姓名：班级：性别：民族：出生日期：年月日身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□家庭住址：联系电话：建表日期：年月日健康体检项目一、疫苗接种史查验和询问项目填写内容小学入学前预防接种史（查验预防接种证）卡介苗□已全程接种□未接种建议：乙型肝炎疫苗□已全程接种□未接种□有漏种建议：脊髓灰质炎疫苗□已全程接种□未接种□有漏种建议：百白破疫苗□已全程接种□未接种□有漏种建议：麻腮风疫苗（麻风、麻腮、麻疹疫苗）□已全程接种□未接种□有漏种建议：流脑疫苗□已全程接种□未接种□有漏种建议：乙脑疫苗□已全程接种□未接种□有漏种建议：甲肝疫苗□已全程接种□未接种□有漏种建议：其他疫苗□已全程接种□未接种□有漏种建议：入学后预防接种史□已全程接种□未接种□有漏种建议：既往病史□已全程接种□未接种□有漏种建议：青春期发育a男生：若出现遗精，首次遗精年龄岁女生：若出现月经，初潮年龄岁医生签名询问时间年月日年月日年月日年月日年月日年月日a月份初潮从小学四年级开始询问，首次遗精从五年级开始询问。二、检査项目身体形态和生理功能检查身高cm体重kg血压mmHg收缩压舒张压脉搏次/分胸围acm腰围acm臀围acm肺活量amL建议医生签名检査日期a为选测项目。三、五官检查眼裸眼视力左右串镜检查a左右口近视口远视□其他口近视口远视□其他口近视口远视□其他口近视口远视□其他口近视口远视□其他口近视口远视□其他自动电脑验光a左球镜柱镜轴位球镜柱镜轴位球镜柱镜轴位球镜柱镜轴位球镜柱镜轴位球镜柱镜轴位右球镜柱镜轴位球镜柱镜轴位球镜柱镜轴位球镜柱镜轴位球镜柱镜轴位球镜柱镜轴位沙眼结膜炎色觉b口腔恒牙总数龋齿检査记录在龋齿检查结果记录图中填写牙周听力a左右耳鼻扁桃体建议医生签名检查日期年月日年月日年月日年月日年月日年月日a为选测项目。b为色觉在初中一年级和高中一年级时必须检査。四、龋齿检査结果记录图检查日期：年月日555453525161626364655554535251616263646518171615141312112122232425262728181716151413121121222324252627284847464544434241313233343536373848474645444342413132333435363738检查日期：年月日5554535251616263646555545352516162636465181716151413121121222324252627281817161514131211212223242526272848474645444342413132333435363738484746454443424131323334353637388584838281717273747585848382817172737475检查日期：年月日55545352516162636465555453525161626364651817161514131211212223242526272818171615141312112122232425262728484746454443424131323334353637384847464544434241313233343536373885848382817172737475858483828171727374758584838281717273747585848382817172737475备注：每个学生口腔体检结果记录，应将恒牙（1*、2*、3*、4*），乳牙（5*、6*、7*、8*）分开填写，恒牙活动表示方式：无龋（0）、冠龋（1）、已充填有龋（2）、已充填无龋（3）、其他（4），乳牙活动表示方式：无龋（A）、冠龋（B）、已充填无龋（D）、其他（E）。五、外科检查头部颈部胸部脊柱四肢皮肤淋巴结男性外生殖器a建议医生签名检查日期年月日年月日年月日年月日年月日年月日a为选测项目。六、内科检查心肺肝脾建议医生签名检查日期年月日年月日年月日年月日年月日年月日七、实验室检查血型b血红蛋白bg/L蠕虫卵b口阴性□阳性口阴性□阳性口阴性□阳性口阴性□阳性口阴性□阳性口阴性□阳性肝功能b谷丙转氨酶胆红素其他结核菌素试验b口阴性□阳性口阴性□阳性口阴性□阳性口阴性□阳性口阴性□阳性口阴性□阳性建议医生签名总体结论口正常口病名口正常口病名口正常口病名口正常口病名口正常口病名口正常口病名需复检项目总体建议主检签名检査日期年月日年月日年月日年月日年月日年月日b为血型检査小学阶段必须检查一次；肝功能寄宿制学生必要时检查；血红蛋白检査在省市级监测点学校的小学一、三、五、初二、高二年级必须査；肠道蠕虫卵检査在省市级监测点学校的小学一、三、五、初二、高二年级必须查，当地蠕虫感染率不超过2%可以隔年测。注：1.“既往重要病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处画“√”号，地方病应注上病名，“其他”栏亦填上病名，并应说明诊断时间。2.“检査项目”：检査结果无阳性发现者可填“/”；发现阳性结果者可填写病名或者阳性体征。身体形态、生理功能、视力、龋齿、血红蛋白等项记录具体数据。3.身体形态和生理功能、内科、外科和实验室等均留有空格，供需要增加的检査项目填写之用。4.检査医师检查完毕应签名，以示负责。