神经科--昏迷的诊断、鉴别与处理_1_(2)

昏迷的鉴别梅河口市新华医院意识的产生个体对周围环境及自身状体的感知能力。（意识是较高级的大脑功能，人类在清醒时，能对周围环境和机体内部各种经常变化所产生的印象，与过去类似的经验加以联系，进行比较，作出判断，确定其意义，这种机能便是意识）思维活动、随意动作和意志行为是意识活动的具体表现。这些行为的减退或消失就是不同程度的意识障碍，严重的称为昏迷。维持正常状态的主要神经结构脑干上行网状激活系统丘脑大脑皮质附：脑干的功能组合上行网状激活系统调节肌张力调节内脏活动参与睡眠发生，抑制痛觉传递脑干上行网状激活系统丘脑弥散投射系统大脑皮质广泛损害昏迷昏迷昏迷关键概念昏迷是由影响双侧大脑半球或脑干网状激活系统的病变引起。昏迷的病因：占位病变，代谢性脑病，脑炎，脑膜炎，SAH，其他。检查：判定瞳孔光反应是否收缩，玩偶头试验。对疼痛的反应性质是否双侧对称，有无脑膜刺激征。尽快排除低血糖、中毒、癔病等。昏迷的分类●浅昏迷：意识丧失、仍有较少的无意识动作。对周围事物、声音、光无反应，对强烈的疼痛刺激可见有痛苦表情、防御动作等，各种生理反射存在（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等），体温、脉搏、呼吸多无明显改变。●中昏迷：对各种一般刺激均无反应，自发动作很少，对强烈疼痛刺激可出现防御反射。眼球无运动，角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝，呼吸减慢或增快，脉搏血压也可有改变，大小便潴留或失禁，可伴有或不伴有四肢强直性伸展。●深昏迷：全身肌肉松弛，强烈的疼痛刺激也不能引出逃避反应。眼球固定、瞳孔显著扩大，瞳孔对光反射、角膜反射、眼前庭反射、吞咽反射、咳嗽反射、跖反射等全部消失。病理反射持续存在或消失。可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁等。●脑死亡。意识障碍的分级及鉴别要点分级对疼痛反应唤醒反应无意识自发动作腱反射对光反射生命体征嗜睡(somnolence)+明显+呼唤+++稳定昏睡(stupor)+迟钝+大声呼唤+++稳定浅昏迷+可有++无变化中昏迷重刺激很少迟钝轻度变化深昏迷显著变化几种貌似昏迷的临床综合征1.假性昏迷为精神因素所致的功能性不反应状态，见于癔症。看起来貌似昏迷，但翻开其眼睑时会遇到抵抗，可见两眼球灵活地向各方向转动，无神经系统阳性体征。2.木僵见一于精神分裂症等重型精神病的木僵病人，不语不动，不饮不食、对外界刺激无反应，甚至出现大小便潴留。但大多有蜡样屈曲、违拗症，或与兴奋躁动交替出现的病史，有助于和昏迷鉴别。夜间人静时可稍有活动或自进饮食，询问时可低声回答。脱离木僵后，病人能回忆木僵时所受的环境刺激。见于精神分裂症的紧张性木僵，严重抑郁症的抑郁性木僵，反应性精神障碍的反应性木僵。3.无动性缄默症（睁眼昏迷）：由脑干上部和丘脑的网状激活系统受损引起。主要表现为缄默不语，四肢运动不能，疼痛刺激多无逃避反应，貌似四肢瘫痪。可有睁眼或眼球运动，能注视周围环境，睡眠-觉醒周期可保留或有改变，如呈睡眠过度状态，但无意识内容。肌肉松弛。无病理征。伴有自主神经功能紊乱，如体温高、心跳或呼吸节律不规则、多汗、皮脂腺分泌旺盛、尿便潴留或失禁等。常见于脑干梗死。多在一年内死亡。4.去皮层综合症：为意识丧失，而睡眠和觉醒周期存在的一种意识障碍。病人能无意识的睁眼、闭眼或转动眼球，但是眼球不能够随光线或物体刺激产生有意识的反应，貌似清醒但对外界刺激无反应。光反射、角膜反射、甚至咀嚼动作、吞咽反射均存在，但无自发动作。大小便失禁。四肢肌张力增高、双侧锥体束征阳性。缺乏情感反应。上肢屈曲，下肢伸直。多见于缺氧性脑病，脑炎，CO中毒，严重颅脑外伤。可存活数年。5.闭锁综合征：系脑桥基底部病变所致。多为基底动脉脑桥分支双侧闭塞，导致脑桥基底部双侧梗塞所致。患者大脑半球和脑干被盖部网状激活系统无损害，因此意识保持清醒，对语言的理解无障碍，由于其动眼神经与滑车神经的功能保留，故能以开眼或闭眼表示“是”或“否”和周围人交流。但因脑桥基底部损害，双侧皮质脑干束与皮质脊髓束均被阻断，外展神经核以下运动性传出功能丧失，患者表现为不能讲话，有眼球水平运动障碍，双侧面瘫，舌、咽及构音、吞咽运动均有障碍，不能转颈耸肩，四肢全瘫，可有双侧病理反射。第Ⅴ脑神经以上的脑干反射存在，如垂直性眼球运动、瞳孔对光反射存在。因此虽然意识清楚，但因身体不能动，不能言语，常被误认为昏迷。脑电图正常或轻度慢波有助于和真正的意识障碍相区别。与昏迷鉴别:让患者“睁开你的眼睛”“向上看”,“向下看”,“看你的鼻尖”,可做出鉴别脑桥中央髓鞘溶解症常见病因：酒精中毒，过快补充高渗盐水，营养不良，败血症等等。6.植物状态：大面积脑损害后仅保存间脑和脑干功能的意识障碍并持续在三个月以上者称之为植物状态。患者保存完整的睡眠觉醒周期和心肺功能，但认知功能全部丧失，无意识活动，不能理解和表达语言，可自发或反射性睁眼，偶尔可发现视物追踪，可有无意义哭笑，存在吸吮，咀嚼，吞咽等原始反射。大小便失禁。持续性植物状态：颅脑外伤后植物状态≥1年；其他原因≥3个月7.意念缺失：（意志缺乏症）见于双侧额叶病损的病人，由于缺乏欲念而意志活动减少，对外界刺激无反应，无欲望，呈严重淡漠状态，貌似昏迷，但是其感觉运动功能无损，记忆功能尚好，意识也无障碍。8.谵妄状态(deliriumstate)定向力\自知力障碍,注意力涣散,不能与外界正常接触常有错觉\幻觉,错视为主,形象生动逼真→恐惧\外逃或伤人行为急性谵妄状态--高热\中毒(如阿托品类)慢性谵妄状态--慢性酒精性脑病几个比较困难的昏迷鉴别1.幕上结构病变导致昏迷幕上结构主要包括双侧大脑皮质、丘脑、间脑中央部、中脑上行网状激活系统。这些部位病变早期典型表现是轻偏瘫和偏身感觉缺失，如果病变扩展（脑水肿）可因对侧受压或向下压迫间脑出现嗜睡，进而昏睡、昏迷，临床症状不对称。随着压力增大，丘脑、中脑、脑桥、延髓相继受累，这种阶段性连续受损强烈支持幕上病变的诊断。附：脑干功能损害水平呼吸模式瞳孔&光反应反射性眼球运动对疼痛运动反应间脑潮式呼吸小,光反应(+)浮动,运动充分伸展过度中脑潮式呼吸或深呼吸居中,固定不规则只有外展运动去皮层(上肢屈曲下肢伸直)中脑下部&脑桥上部长吸气呼吸针尖样,光反应(±)只有外展运动去大脑(四肢伸直)脑桥下部&延髓上部共济失调或叹息样通气针尖样,光反应(±)无运动弛缓或下肢屈曲下行性小脑幕疝（大脑中心疝）的昏迷神经体征几个比较困难的昏迷鉴别2.幕下结构病变导致昏迷幕下结构主要包括脑干、小脑及第四脑室。突发的昏迷伴局灶性脑干受损体征。局灶性中脑病变出现瞳孔功能丧失，瞳孔中等大小（5mm），光反射消失；针尖样瞳孔常见于脑桥出血。双眼向病灶侧凝视受限或者凝视偏瘫侧。呼吸类型多样，可为共济失调样和叹息样。与幕上占位引起的脑疝难以鉴别。昏迷患者的病理生理评估幕上结构病变幕下结构病变弥漫性脑病和脑膜炎瞳孔大小及光反射通常正常（3-4mm），光反射灵敏，脑疝后瞳孔变大,光反射消失中脑病变瞳孔中等大（5mm），光反射消失，脑桥病变（1-1.5mm）光反射消失通常正常（3-4mm）及光敏；阿片类（1-1.5mm）；抗胆碱能药物（7mm）光反射消失眼球反射性运动正常中脑病变眼球内收障碍，脑桥病变内收及外展均障碍。通常正常，可因镇静药物或Wernicke脑病损伤对疼痛的运动反应通常为非对称性，脑疝后可为对称性。非对称性（一侧病变）或者对称性病变通常为对称性，低血糖、高渗性非酮症性高血糖、肝性脑病可为非对称性几个比较困难的昏迷鉴别3.弥漫性脑病导致昏迷（代谢性昏迷）通常无偏瘫、偏感缺失、失语等局灶体征。除SAH外，一般无突然意识丧失。昏迷前出现扑翼样震颤、肌阵挛、震颤为重要线索，提示肝性脑病、酮症、低血糖。对称性去皮质和去脑强直发作提示肝性、尿毒症、缺氧性、低血糖昏迷。呼吸类型多样。代谢性昏迷时检查的一项重要特征是：瞳孔反应存在。无论是对疼痛尚能作出适度运动反应的早期昏迷，还是已无运动反应的昏迷晚期，瞳孔反应皆可存在。少见的光反射异常见于：巴比妥中毒，急性低氧血症，低温。阿托品—瞳孔大，阿片类—针尖瞳孔，有机磷—针尖样。昏迷的诊断思路仔细采集病史起病形式急性起病：常提示血管源性，如脑干卒中、SAH，颅脑外伤、心肌梗塞，药物中毒等亚急性起病：病毒性脑炎、脑膜炎、肝性脑病、尿毒症等逐渐发生：颅内占位性病变、硬脑膜下血肿阵发性昏迷：肝性脑病、间脑部位肿瘤一过性昏迷：TIA、Adams-Stokes综合征等先有意识模糊状态或激越性谵妄而无偏瘫体征或症状的昏迷可能由于代谢紊乱所致。首发症状剧烈头痛：SAH、脑出血、脑炎、脑外伤高热、抽搐：乙型脑炎、化脓性脑膜炎、癫痫持续状态、中暑、热射病等精神症状：脑炎、额叶肿瘤、额颞叶梗死或出血眩晕或头晕：椎—基动脉系统血液循环障碍，第四脑室脑囊虫病昏迷病人当时所处的环境附近有高压线：电击伤炎夏：中暑室内有煤气味：一氧化碳中毒住院诊疗中：水电解质紊乱（低钠血症，血钠＜120mol/L引起昏迷）附近有药瓶、注射器：药物中毒、毒品中毒既往史高血压史：高血压脑病、脑出血、大面积脑梗塞头部外伤史：伤后即昏迷为脑震荡、脑挫裂伤，伤后昏迷有中间清醒期为硬膜外血肿，伤后数日、数月昏迷为硬膜下血肿糖尿病史：糖尿病昏迷、高渗性昏迷、低血糖昏迷肾脏病史：尿毒症昏迷、失盐综合征（用利尿药过多）既往史心脏病史：脑栓塞、心脑综合征、心肌梗死肝脏病史：肝性脑病慢性肺部疾病史：肺性脑病癌症病史：脑转移癌中耳炎病史:化脓性脑膜炎、脑脓肿内分泌病史：肾上腺机能不全危象、垂体昏迷呼吸气味尿臭—尿毒症酮味—糖尿病酸中毒肝臭—肝昏迷酒味—酒精中毒大蒜味—有机磷农药中毒频率、深浅及节律潮式呼吸（过度呼吸与呼吸停顿相交替）—间脑受损、天幕裂孔疝早期（天幕裂孔疝：为颞叶的钩回或海马回疝入天幕裂口所致，能压迫间脑及动眼神经，致使同侧瞳孔扩大，光反应消失，眼球固定或外展，对侧肢体轻瘫，继而出现呼吸衰竭。）共济失调性呼吸（呼吸深浅，节律完全不规则）—延髓受损。中枢性神经源性过度换气（呼吸深，均匀，持久，可达40-70次/分），见于中脑受损。体温昏迷前即有高热，提示有严重的感染性疾病，如脑膜炎、脑炎等；阿托品中毒急性昏迷初不发热，但数小时后高热，常提示有脑干出血、脑室出血皮肤、粘膜的改变一氧化碳中毒皮肤呈樱桃色皮肤瘀点见于流行性脑膜炎、败血症皮肤潮红见于感染性疾病、酒精中毒皮肤苍白见于休克皮肤黄染见于肝胆疾病头面部有外伤可能为脑外伤舌、唇咬伤见于癫痫发作眼部体征反射性眼球运动（洋娃娃眼现象、玩偶头实验、眼脑反射）转头试验此反射由迷路、前庭、侧视中枢、内侧纵束、眼球运动神经与眼肌参与。无反射眼球运动，提示脑干的病变。眼球震颤水平性眼震可见于前庭器官、前庭神经及核、脑干和小脑等处的病损垂直性眼震见于脑干病损旋转性眼震见于小脑和脑干病损静止时眼球的位置两眼球向下或上凝视---常提示中脑四叠体附近的病变，如丘脑出血眼球固定，位于中央，表明脑干功能完全抑制同向偏斜：两眼偏向偏瘫对侧（注视病灶）表明病灶在大脑半球。两眼偏向偏瘫同侧（注视偏瘫）表示脑干毁坏性病变双眼球呈钟摆样运动常见一侧脑桥肿瘤或出血垂直分离性斜视（一眼向上另一眼向下）常见于小脑病变瞳孔两侧缩小特别呈针头样小，常为脑桥病变（1mm）、安眠药物中毒、阿片类药物中毒、有机磷农药中毒两侧散大见于阿托品类药物中毒、临终前一侧散大，对光反应消失，见于中脑不完全性损害（小脑幕孔疝）瞳孔时大时小常见于早期脑疝或严重脑水肿瞳孔瞳孔中度缩小（2~3mm）、光反射存在、可伴有霍纳征，多见于丘脑下部病变，也可见于延髓和颈髓外侧部的损害瞳孔中度散大（4~6mm）如果光反射消失为中脑广泛性损害，如光反射存在，多见于CO中毒和阿托品中毒，如果一侧瞳孔大，光反射消失多见于动眼神经麻痹。眼底检查双侧视乳头水肿见于颅内压增高视网膜水肿伴黄斑部有星茫状渗出物常见于尿毒症一侧视