神经精神疾病鉴别诊断学第6章思维障碍

神经精神疾病鉴别诊断学第6章思维障碍发表日期：2005-08-10作者：神经精神疾病鉴别诊断出处：神经精神疾病鉴别诊断学第6章思维障碍本页面已被访问：398次第六章思维障碍disordersofthought思维是人类精神活动的重要特征，是人脑对客观事物间接和概括的反映，是认识过程的高级阶段。正常的思维一般都具有具体性、目的性、连贯性、实效性、逻辑性等特点。思维是在感觉和知觉的基础上产生的，通过对事物的分析、比较、综合、判断、推理抽象和概括来反映事物本质，用语言、行动或书面等表现形式表达出来。因此思维障碍可以表现为言语障碍、行为怪异或书写异常。思维的神经学基础是极其复杂的，大脑皮层神经细胞的突触可以多达30万个，因此即使大范围切除或破坏脑皮层也不能使思维活动完全丧失，小范围的病变也可能影响到整个思维活动。不同脑区在思维过程中所起作用不同，各脑内损毁或功能缺陷可产生语义识别、语法理解、联想、判断、推理、想象、预测、逻辑和抽象等方面的思维障碍。神经内分泌研究发现，多巴胺受体数量的增减或敏感性的升降均直接影响思维过程，5-羟色胺能够抑制由钾电导增加而引起的超极化，调节神经元的兴奋性；在大脑发育时期甲状腺素的多少可影响神经细胞的增生神经元突起的增生和外伸，突触的掭和髓鞘的形成。因此，各种原因所致的神经内分泌的改变也可引起思维障碍。思维活动是大脑皮层、丘脑、边缘系统、脑干网状系统等部位同时持续地按注意定向，进行有程序的兴奋冲动活动。这种思维活动可由感知的刺激引起，也可由大脑内部因素或环境因素引起的记忆所启动。记忆可唤起以前感知过的事物的表象，产生联想和回忆，联想的内容常受人的情绪状态、兴趣和正在从事的活动所左右。由于词或概念对客观事物的归属关系虽然不变，但由于个人的经历、兴趣、为识水平不同而对词的理解不同。某些占有优势的观念或情绪可以抑制正常联想程序，设置错误前提，产生病理性结论。大脑结构间联系的结构性或功能性阻断或错接，可使联通出现阴塞或跳跃。神经元兴奋性的改变则对思维联想速度产生影响。思维障碍的表现形式很多，对其分界的界限是人为的，难以达成共识，为讨论方便将其分为思维障碍、思路障碍、联想障碍、逻辑障碍、思维控制障碍、信念障碍及其他思维障碍。第一节思流障碍thingkingstreamdisorders思流障碍是思维速度改变所致的异常，实际上是由一个概念引出另一个概念的速度超出正常范围。在正常情况下反映这一思维特征的是思维敏捷的犹柔寡断，在此基础上再向两个极端扩展就构成了思流障碍。【病因】1.精神疾病（1）精神分裂症:精神运动性兴奋，精神运动性抑制、衰退。（2）躁郁症:躁狂相，抑郁相及混合相均可出现。（3）心因性精神障碍:剧烈精神创伤所致的木僵状态及朦胧状态。（4）焦虑性神经症:焦虑或恐怖状态。（5）环性人格。（6）精神发育迟滞。2.器质性疾病（1）脑器质性疾病:阿尔采木氏病，颞叶阗痫，脑外伤性疾呆，脑血管病，颅内肿瘤。（2）躯体性疾病:甲状腺功能低下症。3.精神活性物质滥用:急性醉酒，致幻性药物或植物所致的销魂状态。【临床表现】1.思维奔逸:是指思维过程中联想速度明显加快、大量的概念在大脑中连续不断地涌现，甚至来不及表达，思维过程缺乏总的指向性，前后的思维内容由一些随机发生的因素连接而成，这种连接通常是可以理解的，内容丰富生动，而不刻板单调、离奇古怪。病人的言语易被外界刺激或思维的表面联系而转移或与当时环境中发生的事情有联系表现为通过头韵、尾韵、谐音、谚语或成语、习惯用语联系起来的音联、意联。患者的主观体验是脑子转得快，好象上了润滑油，特别地灵活、聪明。有时由于其言语过份的快速，这种联系表现不出来，易误为联想散漫或思维破裂，但若将这种过份快速的言语记录下来仔细分析，还是能够找出其内在联系的。患者的话多也与赘述不同，思维奔逸时思维生动夸张，而赘述时则表现为令人生厌的重复、啰嗦。2.思维迟滞:本症表现与思维奔逸恰恰截然相反。是指思维联想减缓、思流发展进度变慢，产生的观念的表象的量也减少，回答问题迟钝而且答语简单，表现语速慢、语量少、语音低，但思维内容并不荒谬，能够正确反映现实。病人体验到，难以决断，思维难以集中，思维不清晰。同时还有主动注意减弱，对事物铭记困难。由于表现为话少、内容单调、易与思维粘滞、思维贫乏相混淆。思维迟滞只是联想速度的减缓，与现实联系较密切，脑中可以产生完整的概念，只是速度太低，一般常识与理解判断能力均保持良好。若给以充足的时间则可以充分完整地表达自己的思想，而思维贫乏、思维粘滞则无法在脑中产生完整的概念，思路拓展不平。3.联想活跃和联想迟缓:联想活跃和联想迟缓是思维奔逸和思维联想迟滞这两个极端与正常之间的中间状态，这里所说的正常是指个人病前联想速度的一惯状态或以大多数人的表现范围作为基础而言的。联想活跃和联想迟缓的表现形式分别与思维奔逸和思维迟滞类似，只是表现的程度稍轻。【鉴别诊断】一、思维奔逸（一）情感性障碍（affectivedisorder）躁狂症及双相障碍躁狂相时均可表现为思维奔逸,言语增多,患者的思维联想超常迅速,概念的发展和转换很快，概念涉及的范围极广，谈话的主题随时变更，说起话来声音宏亮、滔滔不绝、口若悬河、绘声绘色，有种无所不能的自鸣得意，且喜形于色。同时出现的症状有情绪高涨，动作增多。其情绪和行为随观念的变换而变化，精神活动相互协调一致，能够感染人，由于病人说话多，常致唇干舌燥、声音嘶哑。有时患者表现陋睿智和戏谑，常逗得周围人哄堂大笑。患者虽夸夸其谈，但实际做事时却往往轻率决断，考虑不周详。（二）精神分裂症（schizophrenia）本病患者在精神运动性兴奋时可表现为话多、兴奋、动作增多，但患者言语内容零乱，联想松驰，甚至出现思维破裂，其言语虽句子完整，但前后各句缺乏联系，即使如实记录后细致分析也无从发现其句中的内在联系，思维的结构明显异常。此类患者多情感不鲜明，欠协调或不协调，表情呆板，无法进行情感交流。其动作表现为盲目、冲动、缺乏指向性。（三）精神活性物质滥用（substanceabuse）某些医疗性或非医疗性药物使用后可引起躁狂发作，某些致幻物质如大麻、吗啡及其他致幻性植物均可导致销魂状态，表现为思潮澎湃、浮想联翩、观念迅速流动，飘逸不定，同时可伴有情绪欣快、自笑，多伴有程度不同的意识障碍。药物作用过后症状消失，醒后不能完全回忆。（四）急性醉酒（acutedrunkenness）服用一定量的酒类后，在大脑皮层抑制前有一个大脑皮层内抑制解除（即脱抑制）的过程，此时饮酒者可出现联想变快、话多、借题发挥，多伴有情绪欣快，部分醉酒者伴有轻度意识模糊或意识狭窄，继续摄入酒精则进一步转入抑制，事后多不能完全回忆。（五）心因性精神障碍（reactivementaldisorder）由急剧或持久的精神创伤引起，表现为话多、兴奋、冲动、喊叫，其联想内容均与其精神创伤内容相联系。急性期可伴有意识障碍。多表现先抑制后兴奋，兴奋症状持续时间一般在数日至数周内。二、思维阻滞（一）情感性障碍抑郁症、双相障碍抑郁相较严重时均可出现思维阻滞，表现为懒言少语或不语，语速极慢，给以充裕的时间能表达完整的思想，常自贬自责，对生活缺乏信心，丧失主动性，动作迟缓，自感精力不济，常有无用，无助、无望感，严重者常因绝望而自杀。患者睡眠障碍多为早醒，其抑郁情绪多有昼重夜轻的节律变化。（二）精神分裂症紧张型患者表现为不食不语不动，表情呆板，问语不答，缄默。但患者虽然缄默不语，却可能有丰富的思维内容，只是由于受幻觉妄想影响而不能予以表达。此类患者多具有冲动、违拗或怪异行为。单纯型患者也表现为不语，其思维内容常极其贫乏，对问语多简单答以“不知道”，此类患者多情感淡漠，对亲人疏远，亲情体验丧失，行为退缩，由于疏懒而表现个人卫生料理差，可有冲动行为。衰退型患者也表现为不语，也以内容贫乏为特征，同时还存在情感和意志活动的衰退，一般病程较长，容易区分。（三）脑器质性精神病（brainorganicpsychosis）颅脑外伤、占位性或炎性病变患者均可出现思维联想迟钝，但此类患者均有明显的神经系统相应体征，多伴有记忆减退和智能下降等疾呆症状。（四）甲状腺功能低下症（thyroiddysfunction）表现为普遍的精神活动变慢、思维缓慢不灵活，启动能力降低，可伴有幻觉妄想，病情一般进展缓慢，多常伴有步态不稳，手和舌部运动笨掘及眼球震颤等共济失调的症状。幼年患病者常有智能缺陷。（五）精神发育迟滞（mentalretardation）患者联想迟钝与其掌握知识水平有限有关。由于大脑发育受限，整个精神活动均表现低下，多有社会适应不良，自理生活不能。严重者不会使用语言，只能理解简单的指令，甚至于不会说话，只发单音，对语言无反应。（六）反应性木僵（reactivestupor）急剧而强烈的精神刺激引发患病，表现为缄默不语，呼之不应，僵住不动，思维可呈现短暂的停滞状态，多在数分钟或数小时内缓解，一般不超过一周。木僵缓解后多转为兴奋状态。（七）重性焦虑或恐怖（majoranxietyorphobia）惊恐发作或极度恐慌中病人表现为脑中一片空白，完全没有了自己的思想，常同时有心跳加速、大汗淋漓、震颤、呼吸困难等躯体症状，自感似乎“马上就要死了”。发作一般持续时间极短，间隙期可完全恢复正常。三、联想活路和联想迟缓可见于上述诸类疾病状态，只是在程度上较轻，还可见于环性人格。环性人格（cyclepersonality）时而表现思维敏捷、精神焕发、雄心勃勃，内心无比喜悦，并做出大量的计划和设想；时而又表现为沉默寡言、犹豫不决、萎靡不振、终日愁眉不展、甚至悲观抑郁。患者愉快时联想活跃，悲观时联想迟钝，常反复交替，但每次发作均达不到诊断为情感障碍的程度。第三节思维障碍第二节思路障碍thinkingpathdisorder思路障碍是指思维进程中思维连续性和广阔性的异常。正常人的思维是连续的，清醒状态下发育成熟的大脑皮层始终保持一定的兴奋性，概念的出现一个接着一个，按一种固定的思路，朝着既定方向进行联想，绝不发生某一思路到另一思路的跳跃或思路中断。一个人在形成一个新概念或解决一个新问题时，需要积极思维，周密地考虑、正确地判断，既要全面又要考虑重要细节，既注意问题本身又不忽略与此问题有关的一切条件。这取决于一个人脑中优势兴奋中心区域的大小，两半球兴奋中心区内容易形成新的条件反射，产生新的联想，使联想通路增加。思维的广阔性也与一个人已掌握的知识和经验的多少密切相关，缺乏丰富系统的知识经验，就会舍本求末、粗枝大叶，无法细致地发现并明确问题。在某种遗传、代谢、心理或社会因素的影响下出现精神障碍时，思维连贯性及广阔性就会受到影响、产生思路障碍。【病因】1.精神疾病:精神分裂症，精神发育迟滞，神经症，双相情感性障碍抑郁相。2.癫痫:癫痫所致的精神障碍或人格改变。3.器质性疾病:脑器质性痴呆综合症。【临床表现】1.病理性赘述:是指病人思维过程中的联想极易脱离中心话题，出现节外生枝的联想，通常说明讲话人的抽象概括和理解能力低下，表现为说话啰嗦,抓不住重点,思维进程给人以举步艰难的印象,迂回曲折,过分详尽,包含了许多不必要的细节和无关的分枝枝。对别人让其围绕话题简述的要求置之不理，固执地按照自己预想的思路赘述下去。思维进行虽慢，但说话的主题还隐约可见，最终能够达到预定的目标。2.病因性简述:与病理性赘述恰恰相反，陈述过于简略，这种简单回答并不是不愿回答问题，而是由于思想是空洞的，可利用的概念减少了，反映出患者思维的抑制和观念贫乏。患者答话时内容大致切题，但单调空洞，常泰然回答“不知道”、“什么也没想”。3.思维中断:是指病人在意识清晰的情况下，谈话中思路突然中断，思维变成空白，停顿片刻再开口时已经换成另一个全新的思维内容。这种中断不是为推敲措辞而另有所想，也不是由于外界刺激的干扰而打断，而是无缘无故地思维活动片刻间停顿，其发生是不自主的。对于尚有一定自知力的患者来说，这是一种恐怖的体验，患者感受到思维被外力“吸去了”，“夺走了”，主观体验为思维被夺，思维被夺只是患者对思维中断的妄想性解