神经系统定位诊断

神经系统疾病定位诊断及检查方法颅骨及脊柱的检查1颅神经检查2感觉系统检查3运动系统检查4反射的检查5第一章神经系统检查第一节颅骨及脊柱的检查一.颅骨的检查望注意头的大小、有无畸形及肿物。触检查头皮有无浮肿、压痛扣不同音调及出现的叩痛听偶尔可听血管性杂音二.脊柱的检查1.扪诊：压棘突有无压痛及叩击痛。2.望诊：注意有无畸形。第二节颅神经检查一.嗅神经的检查检查用物品检查方法检查条件①意识清楚②鼻腔通畅有气味但无刺激性，如松节油、香水、香皂、茶叶、香烟等。患者闭目，压闭一侧鼻孔，将检查用的物品置于患者的另一侧鼻孔试之。两侧分别测定。(视频-嗅神经的检查)嗅神经的检查•4.试验结果：分别为一侧或两侧正常、减退或消失等。•5.注：嗅神经损害及鼻病均能产生嗅觉障碍。二.视神经的检查视神经的检查分为视力、视野、眼底三个方面视力检查视野检查眼底检查视敏度检查：主要检查视网膜中心视力1.一般检查法（床边检查法）2.视力表检查法视野的定义、主要检查视网膜周边视力视野检查方法：1手试法2视野计法：方法检查内容：包括：视神经乳头、视网膜血管、视网膜正常眼底•视乳头呈圆形或卵圆形，边缘清楚，色淡红，颞侧较鼻侧稍淡，中央凹陷色较淡白，称生理凹陷。•动脉色鲜红，静脉色暗红，动静脉管径正常比例为2：3。常见视乳头病变视神经乳头水肿视神经萎缩视神经乳头炎三.动眼、滑车、展神经检查•由于同司眼球的运动，可同时检查。三.动眼、滑车、展神经检查1外观:眼裂、眼睑、眼球。2眼球运动:活动范围、复视34瞳孔：注意形状、边缘及大小眼球震颤四.三叉神经检查1．感觉检查①痛觉和温度觉②触觉•注意两侧对比。•检查结果绘图表示，以确定感觉障碍的类型。2．运动检查①翼内外肌②颞肌与咬肌反射检查①角膜反射②下颌反射五.面神经检查1.外观：观察额纹及鼻唇沟是否变浅，眼裂是否增宽，口角是否低垂或歪向一侧。2.运动：让患者作皱额、闭眼、吹哨、露齿、鼓气动作，比较两侧面肌收缩是否相等。3.味觉：舌前2/3。六.位听神经(前庭、蜗神经)检查•1．听力检查•用耳语、钟表或音叉检查；•用手掩住另一侧耳，声音由远至近，到听到声音，测其距离，再同另一侧比较，并和检查者比较。•如要准确的资料可用电测听计检查。•音叉检查用于判断耳聋性质，鉴别神经性耳聋和传导性耳聋。用频率128Hz的音叉检查。•。正常：气导骨导（+）；传导性耳聋时骨导气导（-）。神经性耳聋时气导骨导，但两者时间均缩短比较患者与正常人骨传导时间的差异。检查者与被检查者骨传导时间相等为正常。RinneWeberSchwabach神经性耳聋时偏向健侧；传导性耳聋时偏向患侧表：三种耳聋的鉴别诊断正常传导性耳聋神经性耳聋混合性耳聋林内氏试验气导〉骨导（+）气导〈骨导（-）气导〉骨导（弱阳性）不一定伟伯尔氏试验正中位偏向病侧偏向健侧不一定什瓦伯氏试验骨传导音正常延长缩短缩短音响障碍正常低音阶的听力障碍高音阶的听力障碍高低音听力障碍前庭神经检查•损害时症状--眩晕，恶心、呕吐、眼球震颤和平衡失调等。•检查：较复杂。包括：•眼震•闭目难立征•前庭机能检查七.舌咽神经及迷走神经检查•均支配咽喉部肌肉，故同时检查。•问诊：发音及吞咽情况。•检查：①软腭运动②吞咽③发音④咽反射⑤味觉：舌后1/3。八.副神经检查①观察两肩是否对称，有无肌萎缩及束颤。②令患者转颈及耸肩，以检查胸锁乳突肌及斜方肌上部的运动功能。九.舌下神经检查1观察舌在口腔中的位置2伸舌：有无偏斜、舌肌萎缩及肌束颤动。3检测舌肌肌力第三节感觉系统检查•注意事项：TEXTTEXTTEXTTEXT要求医生认真、仔细患者意识清楚、充分合作注意左右侧和远近端部分的对比从感觉缺失部位查至正常部位或从四肢远端向近端检查一.浅感觉检查•痛觉：大头针•温度觉：1.冷水(5-10℃)试管2.热水(40-45℃)试管•触觉：棉花束或毛笔二.深感觉检查1.振动觉2.位置觉3.深感觉性共济失调4.闭目难立征(Romberg)氏征三.复杂感觉检查•是大脑皮质综合分析的机能表现。•常用检查方法：1.皮肤定位觉2.实体辨别觉3.图形觉4.两点辨别觉第四节运动系统检查一.肌肉营养状态1.注意肌肉的外形及体积，有无肌肉萎缩、肥大。2.双侧对称部位比较，肢体远、近端比较。3.确定病变范围及分布特点。二.步态常见异常步态：1．痉挛性偏瘫步态2．痉挛性截瘫步态3．跨阈步态4．慌张步态5．小脑共济失调步态6．深感觉共济失调步态7．鸭步8．癔病性步态1.偏瘫步态病侧上肢内收、旋前，指、腕、肘关节屈曲，行走时无正常摆动，下肢伸直并外旋，足跖屈，举步时将骨盆提高，足尖曳地，往外作划圈样移步前进故又称划圈样步态，常见于急性脑血管病等后遗症。2.剪刀步态•行走时双下肢伸直，因内收肌张力高致双腿向内交叉，步态僵硬，形如剪刀，故又称“剪刀状步态”。•见于先天性痉挛性截瘫、双侧锥体束损伤的患者3.跨越步态见于腓神经麻痹而足下垂的患者，为使足尖离地患肢抬得很高，如跨越旧式门槛的姿势。4.慌张步态•全身肌张力增高，走路时步伐细小，足擦地而行，由于躯干前倾，身体重心前移，故以小步加速前冲，可见于震颤麻痹患者。5.小脑共济失调步态•行走时两足分开过宽，腿抬得高，足落地沉重，因重心不易控制故摇晃不稳，状如醉酒，称为“醉汉步态”。•小脑性共济失调者闭眼、睁眼时都很困难，闭目时更甚。6.深感觉共济失调步态•脊髓痨步态•步态不稳，走路时两脚距离大，两目注意双脚。•患者睁眼时走得较好，闭眼时行走不稳或甚至不能行走。7.鸭步•见于进行性肌营养不良症患者，由于骨盆带肌肉及腰肌萎缩无力，为维持身体重心平衡而脊柱前凸，步行时因不能固定骨盆，故臀部左右摆动，象鸭子走路，又称鸭步。三.不自主运动1.震颤2.痉挛3.舞蹈样运动4.肌纤维性震颤或肌束震颤5.手足徐动症6.抽搐7.肌阵挛四.主动运动或随意运动1.重点检查肌力、运动幅度及速度。2.检查方法：①主动法:②被动法:3.肌力的记录•六级分级法：0级：完全瘫痪1级：肌肉可收缩，但不能产生动作。2级：肢体能在床面上移动，但不能抬起。3级：肢体能抬离床面，但不能抗阻力。4级：能作抗阻力动作，但较正常差。5级:正常肌力。4.瘫痪•瘫痪—随意运动的功能障碍。•分类①完全性瘫痪、不完全性瘫痪②单瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫、交叉瘫五.被动运动（肌张力）•肌张力检查方法：1.触摸肌肉的硬度2.被动伸屈肢体，检查者以感知的阻力来判断。•异常表现：1.迟缓2.张力增强①折刀状肌张力增强②齿轮状肌张力增强六.共济运动•协调运动发生障碍。•检查方法：1.指鼻试验2.对指试验令患者伸出两手食指，由远而近使指尖相对，先睁眼做，后闭眼做，反复试之。3.跟膝胫试验4.快复动作嘱患者以前臂快速地作旋前旋后动作，或以一侧手快速连续拍打对侧手背，或以足趾叩击地面等。小脑性共济失调病人这些动作笨拙，节律慢而不匀，称快复轮替运动不能。4.闭目难立征•嘱患者足并拢站立。两手向前平伸，闭目.•感觉性共济失调时睁眼站立稳，闭眼时不稳，称昂伯征阳性。•小脑性共济失调者睁眼闭眼都站不稳，闭眼时更明显，蚓部病变易向后倾倒，一侧小脑半球病变或一侧前庭损害向病侧倾倒。