第10章_资料分析与护理诊断

资料分析与护理诊断资料的分析护理诊断内容第一节健康资料的类型与来源健康资料不仅包括患者的身体健康状况，而且还包括心理、社会健康状况；也包括患者的主观资料和客观资料。健康资料的来源：病人、知情者、目击者、其他医务人员、既往健康记录、实验室及其他评估结果六个方面。直接来源：主要是患者。直接资料是作出护理诊断和制定护理计划的主要依据。知情人其他医务人员既往健康记录实验室报告间接来源健康资料的类型资料按来源和时间不同分别分为主观资料、客观资料和现时资料、既往资料。以前者分类使用最多。主观资料：通过与病人及其代诉者交谈所获得的有关病人身心健康状况、社会关系状况的资料。客观资料：通过身体评估、实验室或其他检查等所获得的有关病人健康状况的资料。主观资料和客观资料同样重要。资料分类第一节资料的分析现时资料：是被评估者目前健康状况，如疾病的演变过程、现在的体温、脉搏、血压、呼吸等。既往资料：是被评估者本次就诊之前的健康状况资料，包括既往健康史、治疗史、过敏史等。如“1周前我曾感冒，体温持续超过39℃2天，咳嗽、咳黄痰，经服用退烧片、静滴青霉素而痊愈”。资料的核实资料的归类资料的分析资料的核实核实资料：1、核实主观资料2、澄清含糊不清的资料3、请求别人检查4、请护理对象验证资料的核实核实确认资料：评价其真实性和准确性。分析判断资料：比较判断，找出异常；找出相关因素或危险因素。•按马斯洛的需要层次理论•按戈登的功能性健康型态•按NANDA分类法Ⅱ的13个领域资料的归类资料的归类按马斯洛的需要层次理论归类•生理需要•安全需要•爱与归属的需要•尊重与被尊重的需要•自我实现的需要按戈登的功能性健康型态归类•健康感知与健康管理型态•营养与代谢型态•排泄型态•活动与运动型态•睡眠与休息型态•认知与感知型态•自我感知与自我概念型态•角色和关系型态•性与生殖型态•应对与应激耐受型态•价值与信念型态资料的归类资料的归类按NANDA分类法Ⅱ的13个领域归类•健康促进•营养•排泄•活动与休息•感知与认知•自我感知•角色关系•性•应对与应激耐受性•生活准则•安全与防御•舒适•成长与发展第二节护理诊断护理诊断的类型护理诊断的表述护理诊断的排序一、护理诊断的组成NANDA将护理诊断分为现存的、有危险的、健康的、可能的和综合的护理诊断5种类型。护理诊断的类型现存性护理诊断危险性护理诊断健康性护理诊断现存性护理诊断•含义：是对个人、家庭、社区目前已出现的健康问题或生命过程的反应的描述。•组成：名称定义诊断依据相关因素主要依据次要依据①病理和生理因素②情境性因素③与治疗有关的因素④成熟因素⑤心理因素1、名称：如吞咽困难、体温过高、气体交换受损、焦虑等。2、定义：如体温过高的定义是个体处于体温高于正常的状态；吞咽困难，是个体经口向胃主动运送液体、固体的能力降低的状态。主观（要）资料客观（次要）资料头痛体温39.5℃口咽疼痛口腔内有食物潴留进食呛咳×线胸部有食管肿瘤主观依据与客观依据危险性护理诊断•含义：是对一些易感的个人、家庭或社区的健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。•组成：名称定义危险因素描述为“有……的危险”确认危险性护理诊断的依据有危险的护理诊断如“有辱疮的危险”，与皮肤长期受压有关；“有皮肤完整性受损的危险”，与皮肤水肿有关；咯血患者，“有窒息的危险”。有危险的护理诊断由名称、定义和危险因素3部分组成。健康性护理诊断常用于护理健康人群时采用•含义：是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。•组成：名称•三部分表述•两部分表述•一部分表述护理诊断的表述护理诊断的表述三部分表述•表述：PSE公式表述法。•应用：表述“现存性护理诊断”。P：代表健康问题即护理诊断的名称；S：代表症状和体征即诊断依据；E：代表病因，即相关因素体温过高：病人体温高达39℃以上与细菌感染引起体温调节障碍有关PSE三部陈述法•两部分表述表述：PE公式表述法。应用：表述“危险性护理诊断”。•一部分表述表述：P公式表述法应用：表述“健康性护理诊断”。护理诊断的表述有受伤的危险（P）：与视力障碍有关（E）；有皮肤完整性受损的危险（P）：与皮肤水肿有关（E）。两部陈述法一部陈述：只有问题（P），多用于健康护理诊断。如强暴创伤综合征，防卫性应对等。护理诊断的表述注意事项：护理诊断的表述要规范相关因素的表述要规范“知识缺乏”诊断的表述•按首优、中优和次优问题的顺序排列首优问题：对生命有威胁，需要立即采取行动解决的问题。中优问题：不直接威胁病人生命，但也能导致身体不健康或情绪变化的问题。次优问题：人们在应对发展和生活中变化时所产生的问题。护理诊断的排序•按马斯洛的需要层次理论排列：生理问题优先解决，在低层次需要满足后再考虑高层次的需要。•在与医疗原则无冲突的情况下，病人认为最重要的问题可以优先解决。•现存性问题优先解决，同时不要忽略危险性问题和健康性问题。护理诊断的排序测试ED一、A型题1．属于健康性护理诊断的是A．皮肤完整性受损B．有感染的危险C．有窒息的危险D．母乳喂养有效E．语言沟通障碍2．危险性护理诊断的表述常用A．PS公式B．PSE公式C．ES公式D．P公式E．PE公式测试B3．按马斯洛的需要层次理论应优先解决的是A．自我实现的需要B．生理需要C．尊重与被尊重的需要D．爱与归属的需要E．安全需要二、B型题A．恐惧B．与长期卧床有关C．恶心、呕吐D．有增强精神健康的趋势E．有体液不足的危险4．属于相关因素的是5．属于症状和体征的是BC测试AA．健康问题B．健康史C．症状和体征D．医疗诊断E．相关因素6．用于护理诊断表述的PSE公式中的P代表7．用于护理诊断表述的PSE公式中的E代表三、X型题8．资料评价的目的包括A．确保资料的真实B．确保资料的准确性C．找出资料的异常D．找出异常的相关因素E．将资料归类EABCD